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Radioterapia para Câncer de Fígado: Técnicas, Indicações e Efeitos Colaterais

Papel da Radioterapia no Câncer de Fígado

Historicamente limitada pela baixa tolerância do fígado inteiro à radiação (RILD - hepatite por radiação). Revolução tecnológica (SBRT/SABR, IMRT/VMAT, terapia de prótons, gating respiratório, fiduciais, image-guidance) permitiu irradiar tumores hepáticos com alta dose, poupando parênquima normal. Hoje: padrão para CHC irressecável, colangiocarcinoma, metástases oligometastáticas.

Técnicas Modernas

Técnica	Descrição	Indicação Principal
SBRT / SABR (Radiocirurgia Estereotáxica Corporal)	Alta dose/fração (hipofracionamento), alta precisão (mm), 1-5 frações. Requer 4D-CT, gating/breath-hold, fiduciais, IGRT (CBCT/MVCT/kV).	CHC <5-6 cm irressecável/não ablável. Metástases hepáticas oligometastáticas. Colangiocarcinoma. Recidiva pós-TACE/ablação. Ponte para transplante.
IMRT / VMAT (Radioterapia de Intensidade Modulada / Arco Volumétrico)	Modulação de fluência, conformação dose complexa. Frações convencionais (1,8-2 Gy x 25-33) ou hipofracionado moderado.	Colangiocarcinoma (definitivo/adjuvante), tumores grandes/perihilares, re-irradiação, palliação.
Terapia de Prótons	Pico de Bragg: dose zero após alvo. Poupa fígado normal, estômago, intestino, coração.	CHC >5 cm, Child-Pugh B, tumores centrais/hilares, re-irradiação, pediátrico. Centros especializados.
Braquiterapia (Intersticial / Intravascular)	Fontes radioativas (Ir-192, I-125) temporárias/permanentes dentro/perto do tumor.	Histórico / seleto (CHC, colangiocarcinoma). Substituída por SBRT.
Radioembolização (TARE / Y-90 / SIRT)	Microsferas Y-90 via artéria hepática. Radiação interna seletiva (β).	BCLC B/C, PVT, ponte transplante, downstaging. Não é RT externa.

Indicações por Cenário Clínico

• CHC BCLC A/B (Irressecável/Não ablável): SBRT (controle local >85-90% 2 anos). Alternativa a TACE;
• CHC BCLC C (Vascular/Extra-hepático): SBRT para lesão dominante sintomática / trombose portal ramificação + sistêmica;
• Colangiocarcinoma irressecável: Quimiorradioterapia definitiva (Gem/Cis + RT 45-50 Gy) ou SBRT boost. Adjuvante pós-R1;
• Metástases hepáticas oligometastáticas (CCR, mama, pulmão, sarcoma, melanoma): SBRT ablativo (equivalente cirurgia/ablação). Controle local >90%;
• Paliativo: Dor óssea, compressão medular, massa torácica, dor hepática capsular refratária (RT 8 Gy x 1, 20 Gy/5 fx, 30 Gy/10 fx).

Planejamento e Segurança (Críticos)

• Volumetria fígado normal: Dose média fígado normal (Dmean) <15-18 Gy (fótons convencionais), <10-12 Gy (prótons/SBRT). ALBI/Child-Pugh guia tolerância;
• Restrições OARs (Órgãos de Risco): Estômago Dmax <35-40 Gy (SBRT), Duodeno Dmax <30-35 Gy, Intestino delgado V30 <500 mL, Coração Dmean <10 Gy, Medula Dmax <22 Gy (SBRT), Rim contralateral V10 <50%;
• Movimento respiratório: 4D-CT, ITV (Internal Target Volume), Gating (breath-hold / fase respiratória), Tracking (fiduciais / MRI-linac);
• Verificação pré-tratamento: QA paciente (dosimetria), CBCT diário / MVCT / kV planar + match tecido mole.

Efeitos Colaterais

Agudos (0-3 meses)

• Fadiga (leve-moderada, cumulativa);
• Náusea/vômito (baixa-moderada, se estômago/duodeno irradiados — profilaxia ondansetrona);
• Dermatite radiação (Grau 1-2 eritema/desquamação seca — pele poupada em SBRT/prótons);
• Elevação transitória AST/ALT (pico 1-3 meses), bilirrubina;
• Dor abdominal leve (capsular).

Tardios (>3-6 meses)

• Hepatite por Radiação (RILD): Clássica (Child A/B, 2-4 meses: ascite, hepatomegalia, enzimas ↑, ganho peso) — risco <5-10% se Dmean respeitado. Não-clássica (fibrose tardia, hipertensão portal);
• Úlcera gástrica/duodenal (dose alta parede);
• Estenose biliar (hilum irradiado);
• Fibrose / estenose intestinal;
• Frátura costela (dose alta parede torácica);
• Segundo neoplasia (risco teórico muito baixo, latência 10+ anos).

Recomendações Durante Tratamento

• Evitar exposição solar direta na área tratada;
• Não fumar (piora hipóxia, cicatrização, risco segundo tumor);
• Limitar álcool (zero ideal);
• Hidratação, nutrição adequada;
• Relatar sintomas novos (febre, dor abdominal aguda, sangramento, confusão) imediatamente.