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Leucemia e Densidade Óssea: Mecanismos, Riscos e Manejo

Leucemia e seu tratamento afetam adversamente a densidade óssea através de múltiplas vias intersecionadas, aumentando o risco de fratura durante e após a terapia.

Mecanismos Fisiopatológicos

1. Infiltração da Medula Leucêmica

• Células blastas expulsam os osteoblastos (formação óssea) e estimulam osteoclastos (resorção) via desregulação RANKL/OPG, citocinas (IL-6, TNF-α).
• Desequilibra o balanço de remodelação óssea → perda óssea líquida (osteopenia/osteoporose).
• Fraturas de compressão vertebral no diagnóstico em 10–20% de LLA pediátrica.

2. Perda Óssea Induzida pelo Tratamento

• Glicocorticoides (dexametasona, prednisona): ↓ osteoblastogênese, ↑ duração de vida dos osteoclastos, ↓ absorção de cálcio, ↑ excreção renal de cálcio, hipogonadismo. Principal fator.
• Quimioterapia: metotrexato (apoptose de osteoblastos), alquilantes (toxicidade gonadal → hipogonadismo), asparaginase (desequilíbrio de vitamina D).
• Radioterapia: dano direto a osteoblastos; parada da placa de crescimento (discrepância de comprimento dos membros, escoliose); dano ao eixo hipotálamo-hipófise → deficiência de GH/GnRH.

3. Deficiências Nutricionais

• Deficiência de vitamina D (universal na leucemia no diagnóstico; piorada por esteróides, anticonvulsivantes, má absorção).
• Ingestão de cálcio frequentemente inadequada (mucosite, náuseas, esteróides).

4. Disrupção Endócrina

• Hipogonadismo (quimioterapia, radiação craniana) → baixo estrogênio/testosterona → ↑ renovação óssea.
• Deficiência de hormônio do crescimento (radiação craniana >18 Gy).
• Disfunção tireoidiana (radiação, inibidores de tirosina quinase).

5. Imobilização

Hospitalização prolongada, dor, neuropatia → osteoporose por desuso.

Riscos na Sobrevivência

• Sobreviventes de câncer infantil: 2–5x maior risco de fratura vitalício.
• Alcançamento da massa óssea máxima prejudicado se tratado durante o crescimento.
• Osteoporose precoce em jovens adultos.

Monitorização e Manejo

• DXA de linha de base (Z-score para idade) no diagnóstico, depois anualmente durante a terapia e na sobrevivência.
• Vitamina D 25-OH: alvo >30 ng/mL; suplementar agressivamente (colecalciferol 1000–4000 UI/dia).
• Cálcio: 1000–1300 mg/dia na dieta + suplemento.
• Exercício de suporte de peso: conforme tolerado; orientação de fisioterapeuta.
• Bisfosfonatos: considerar para BMD persistentemente baixa, fraturas vertebrais ou altas doses de esteróides (uso pediátrico off-label, orientado por especialista).
• Monitorização da função gonadal: reposição de testosterona/estradiol se deficiente.
• Teste/reposição de GH: se radiação craniana >18 Gy.

Cuidados Multidisciplinares

Oncologia, endocrinologia, nutrição, PT/OT, ortopedia. Planos de cuidado de sobrevivência devem incluir saúde óssea.