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Pupilas Pontuais (Midríase? Não, Miose): Causas, Diagnóstico e Urgência

O que são pupilas pontuais?

Pupilas anormalmente contraídas (<2 mm), que não dilatam no escuro. Diferente da miose fisiológica (luz forte, foco near, idade). Sinal neurológico/tóxico de alerta.

Como testar (exame clínico rápido)

1. Ambiente escuro / peça para fechar olhos 10-15 seg.
2. Abra olhos / ilumine lateralmente com lanterna fraca.
3. Normal: pupila dilata no escuro → contrai à luz (reflexo fotomotor direto + consensual).
4. Pontual: permanece miótica (<2 mm) no escuro E não contrai mais à luz (já contraída ao máximo).

Inconsciente: oclua um olho com a mão 10 seg → retire → observe. Repita no outro.

Tríade das causas principais (Mnemônico: OPH)

O - Opiáceos / Opioides (Mais comum em emergência)

• Heroína, morfina, oxicodona, fentanil, metadona, codeína, tramadol.
• Sinais associados: depressão respiratória (FR <10), cianose, sonobolência/coma, marcas de agulha, utensílios.
• Antídoto: Naloxona 0,4-2 mg EV/IM/IN (repetir se necessário). Reverte miose + depressão respiratória.

P - Ponte (Pons) / Tronco encefálico (Lesão estrutural)

• Hemorragia pontina (HTA não controlada), AVC isquêmico pontino, trauma cranioencefálico, tumor, encefalite.
• Sinais associados: coma, quadriplegia, respiração anormal (Cheyne-Stokes, apneústica), hipertermia, rigidez de decerebração.
• Miose bilateral, fixa (não reage à luz). Prognóstico reservado. TC crânio urgente. Neurocirurgia.

H - Hidrocarbeto organofosforado / Agentes nervosos (Químicos)

• Inseticidas (malation, paration, clorpirifós), gases nervosos (sarin, VX). Inibem acetilcolinesterase → excesso ACh → estimulação muscarínica (miose, salivação, lacrimejo, broncorréia, broncoespasmo, diarreia, bradicardia) + nicotínica (fasciculações, fraqueza) + CNS (convulsão, coma).
• Contexto: agricola, industrial, terrorismo.
• Antídoto: Atropina EV (1-2 mg, repetir até secar secreções) + Pralidoxima (reator de colinesterase) + Diazepam (convulsão). Descontaminação (roupa, pele, água+sabão). EPI equipe.

Outras causas

• Clonidina, alfametildopa, guanfacina (agonistas α2 central).
• Inibidores da colinesterase (donepezila, rivastigmina, galantamina — Alzheimer).
• Neurosífilis (pupila de Argyll Robertson: miose, irregular, reage à acomodação mas NÃO à luz).
• Horner (ptose, anidrose, enoftalmo + miose) — lesão simpática. Miose leve (1-2 mm diferença).
• Uveíte anterior aguda (miose espástica por espasmo esfíncter + edema). Dor, fotofobia, olho vermelho.

Conduta de emergência

1. ABCDE (via aérea, respiração, circulação, déficit neurológico, exposição).
2. Identifique causa provável (história, exame, toxicológico).
3. Antídoto específico se opiáceo ou organofosforado.
4. TC crânio se trauma / suspeita AVC pontino.
5. UTI / monitoramento contínuo.

Pupila pontual bilateral fixa = emergência neurológica/tóxica. Tempo = cérebro/vida.