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Infecção do Trato Urinário por Citrobacter freundii: Diagnóstico, Tratamento e Prevenção

Citrobacter freundii é bacilo Gram-negativo, fermentador de lactose (tardio), móvel, da família Enterobacteriaceae. Comensal intestinal, solo, água, fezes. Oportunista: causa ITU, bacteremia, meningite neonatal, infecção de ferida, pneumonia. Resistência intrínseca a ampicilina, cefalosporinas de 1ª/2ª geração (β-lactamase cromossômica AmpC indutível).

Tipos de ITU e Gravidade

• Uretrite: disúria, secreção uretral. Mais leve.
• Cistite: urgência, frequência, disúria, dor suprapúbica, hematúria. Comum em mulheres.
• Pielonefrite: febre ≥ 38°C, dor flanco/lombar, náusea/vômito, CVA tenderness. **Risco: bacteremia, sepse, abscesso renal, cicatriz renal.** Requer antibiótico parenteral inicial.
• Prostatite bacteriana aguda (homens): febre, disúria, dor perineal/pélvica, PSA elevado.

Fatores de Risco para ITU por C. freundii

• Cateterismo vesical de demora / sondagem intermitente.
• Instrumentação urológica recente (cistoscopia, urodinâmica, cirurgia).
• Anomalias anatômicas / obstrução (cálculos, estenose, HPB, neurobexiga).
• Imunossupressão (diabetes, quimioterapia, corticoides, HIV, transplante).
• Idade avançada, institucionalização.
• Antibioticoterapia prévia ampla (seleção de resistentes).

Diagnóstico

1. Urocultura quantitativa (padrão-ouro): coleta de jato médio (assepsia rigorosa) ou cateterismo asséptico. ≥ 10⁵ UFC/mL (jato médio) ou ≥ 10² UFC/mL (cateter) + piúria (leucócitos > 10/campo ou tira-teste leucocitose/ nitrito +).
2. Identificação + Antibiograma (CLSI/EUCAST): essencial — C. freundii induz AmpC → resistência a cefalosporinas 3ª geração (ceftriaxona, ceftazidima) **após exposição prévia** (mutantes desreprimidos). Testar: carbapenêmicos, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas, TMP-SMX, fosfomicina, tigeciclina, polimixinas.

Tratamento Dirigido (Exemplos — Ajustar por Antibiograma Local e Perfil do Paciente)

Quadro	Opções Empíricas / Dirigidas	Duração
Cistite não complicada	Fosfomicina 3 g dose única **OU** Nitrofurantoína 100 mg 12/12h × 5d **OU** TMP-SMX 160/800 mg 12/12h × 3d (se sensível)	Curto
Pielonefrite / ITU complicada / Bacteremia	Carbapenêmico (meropenem 1g 8/8h EV, ertapenem 1g 24h EV) — 1ª linha confiável vs AmpC. Alternativas se sensível: Aminoglicosídeo (amikacina 15 mg/kg/dia EV) ± betalactâmico; Fluoroquinolona (ciprofloxacino 400 mg 12/12h EV/VO) — resistência emergente. Cefepime 2g 8/8h EV (estável a AmpC, mas falhas descritas).	10–14 dias (7–10 se transição oral precoce)
Prostatite aguda	Fluoroquinolona (ciprofloxacino 500 mg 12/12h VO) × 4–6 semanas **OU** TMP-SMX DS 12/12h × 4–6 sem (penetração prostática)	Prolongado

Prevenção de Recorrência / Colonização

• Remoção precoce de cateteres / dispositivos urinários.
• Hidratação 2–3 L/dia, micção regular (não reter).
• Controle glicêmico rigoroso (diabéticos).
• Profilaxia antibiótica contínua **não recomendada rotineiramente** (seleção resistência) — avaliar caso a caso com infectologista/urologista.
• Probióticos (Lactobacillus) — evidência moderada.
• Estrogênio tópico vaginal (pós-menopausa).

Pontos-Chave para o Clínico

• C. freundii **não é contaminante** se urocultura adequada + piúria + sintomas.
• **Indução AmpC:** evite cefalosporinas 3ª geração como empírico se suspeita / isolamento prévio de Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella, Providencia (grupo ESPcM).
• Carbapenêmicos são a espinha dorsal do tratamento grave; preservar seu uso (stewardship).
• Sempre solicitar **urocultura + antibiograma completo** antes de iniciar antibioticoterapia (exceto sepsis instável — hemoculturas + empírico broad → desescalonar).