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Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB): diagnóstico e manobras de reposicionamento

VPPB é a causa mais comum de vertigem periférica (20–30% das tonturas em pronto-socorro). Otocônias (cristais de CaCO₃) deslocam-se do utrículo para canal semicircular posterior (85–95%) ou horizontal (5–15%), tornando-o sensível à gravidade. Movimentos de cabeça → deslocamento endolinfático → estimulação inadequada da crista ampular → vertigem rotacional intensa, curta (< 1 min), fatigável, com nistagmo característico.

Diagnóstico clínico: Teste de Dix-Hallpike (canal posterior)

1. Paciente sentado, cabeça rotacionada 45° para lado testado.
2. Deitado rapidamente em decúbito dorsal com cabeça em extensão 20° (fora da maca).
3. Observe nistagmo: latência 2–20 s, duração < 60 s, **torsional-vertical (batida para baixo + rotação para o ouvido afetado)**, fatigável à repetição.
4. Paciente refere vertigem intensa reproduzida.

Canal horizontal: teste de supino (rolagem) — nistagmo horizontal geotrópico (batida para lado baixo) ou ageotrópico.

Manobras de reposicionamento (tratamento definitivo)

Manobra	Canal	Passos-chave	Eficácia
Epley (canalito-reposicionamento)	Posterior	1) Dix-Hallpike pos. → 2) Rotação cabeça 90° lado oposto → 3) Rotação corpo + cabeça 90° adicional (olhar para chão) → 4) Sentar. 30 seg/posição.	80–90% cura 1 sessão; recorrência 30% em 1 ano
Semont (liberatória)	Posterior	Sentado → deitar lateral lado afetado (nariz teto) → mover rápido para lado oposto (nariz chão) → sentar. 3 min/posição.	~90% após 4 sessões
Gufoni	Horizontal	Sentado → deitar lado afetado (geotrópico) / lado saudável (ageotrópico) → rotação cabeça 45° para baixo → sentar.	85–95%
Barbecue (rolamento)	Horizontal	Rotação serial 360° em decúbito dorsal (passos 90°).	80–90%

Cuidados pós-manobra (evita recidiva imediata)

• Permanecer sentado 10–15 min na clínica.
• Dormir com cabeceira elevada 45° (2 travesseiros) na 1ª noite.
• Evitar movimentos bruscos de cabeça (olhar para cima, curvar, virar brusco) por 48 h.
• Não dirigir no dia da manobra.

Quando NÃO fazer manobra / investigar antes

• Sinais neurológicos centrais: nistagmo vertical puro, mudança direção com olhar, disartria, ataxia, diplopia, déficit motor/sensitivo → **RM crânio urgente** (AVC cerebelar/tronco, esclerose múltipla).
• Trauma craniano recente (< 4 sem) — risco fratura rochosa / fístula perilinfática.
• Infecção de ouvido ativa, perfuração timpânica.
• Instabilidade cervical grave (artrose avançada, rheumatoid, cirurgia prévia).

Tratamento cirúrgico (refratário > 1 ano, recorrente incapacitante)

• Oclusão do canal semicircular posterior (cirurgia de fenestração / plugging) — taxa sucesso > 90%, risco surdez residual ~1–3%.
• Neurectomia vestibular seletiva — reservado.

Prevenção de recorrência

• Suplementação vitamina D (déficit associado a recorrência — meta 25(OH)D > 30 ng/mL).
• Tratar osteoporose/osteopenia (bisfosfonatos podem reduzir desprendimento otocônias).
• Evitar trauma craniano, manobras de cabeça extrema (ioga invertida, cabeceio futebol).
• Exercícios de habituação vestibular (Cawthorne-Cooksey) se instabilidade residual.

VPPB é "doença mecânica com tratamento mecânico". Manobra bem executada resolve na maioria. Médico / fisioterapeuta vestibular treinado = essencial.