casa |  | Saúde e Doença >  | Saúde | Doenças e Lesões

Feridas Crônicas que Não Cicatrizam: Causas Sistêmicas, Locais e Abordagem Multidisciplinar

Ferida crônica = lesão cutânea que não progride pelas fases normais de cicatrização (hemostasia, inflamação, proliferação, remodelação) em 4-6 semanas ou não fecha em 12 semanas. Prevalência ~1-2% população geral, >5% > 65 anos. Custo alto, impacto qualidade vida severo. Exige investigação etiológica rigorosa.

Classificação Etiológica Principal

Categoria	Exemplos	Mecanismo Central
Úlcera de Pressão (Lesão por Pressão)	Sacral, calcâneo, trocanter, occipital. Estágios 1-4 (NPUAP/EPUAP)	Isquemia por compressão prolongada > pressão capilar (32 mmHg) + cisalhamento + fricção + umidade. Imobilidade, desnutrição, incontinência, perda sensibilidade.
Úlcera Venosa (Varicosa)	Gaita medial distal (terço médio-inferior perna), bordas irregulares, base rubra, edema, dermatite ocre, lipodermatoesclerose	Hipertensão venosa ambulatorial (valvas incompetentes, bomba panturrilha falha) → extravasamento fibrina, leucócitos, fatores crescimento → "barreira fibrina" impede cicatrização.
Úlcera Arterial (Isquêmica)	Pontas dedos, borda lateral pé, maléolos, áreas pressão. "Punched-out", base pálida/necrótica, bordas definidas, dor intensa (noturna, alívio dependência), pulsos diminuídos	Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) — aterosclerose, trombose, embolia. Perfusão crítica < 40-50 mmHg TcPO2.
Pé Diabético (Neuropática + Isquêmica + Infecciosa)	Pontas dedos, cabeça metatarsos, planta (pontos pressão). Neuropatia periférica (perda protetora) + deformidades + micro/macroangiopatia + imunidade prejudicada	Triade: Neuropatia (sem dor → trauma não percebido) + Isquemia (cicatrização falha) + Infecção (rápida progressão). Classificação Wagner / Texas.
Vasculite / Doenças Autoimunes	Púrpura palpável, úlceras "punched-out", livedo reticular, nódulos subcutâneos	Complexos imunes / ANCA → inflamação vascular → oclusão / necrose. Lúpus, PAN, Granulomatose c/ poliangiite, Crioglobulinemia.
Neoplásica / Marjolin	Úlcera crônica > anos → bordas evertidas, base friável, sangramento fácil, crescimento	Carcinoma espinocelular em cicatriz/úlcera crônica (queimadura, osteomielite, úlcera venosa antiga).
Infecções Específicas	Tuberculose cutânea, hanseníase, micobacterioses atípicas, fungos profundos, leishmaniose	Agente infeccioso direto + resposta imune inadequada.

Fatores Locais que Impedem Cicatrização (TIME Framework)

• T - Tissue (Tecido não viável): Necrose, escara, fibrina aderente. → Desbridamento (cirúrgico, enzimático, autolítico, biolarvas, mecânico).
• I - Infection/Inflammation (Infecção/Inflamação excessiva): Biofilme (presente em > 90% feridas crônicas), carga bacteriana > 10⁵ UFC/g, infecção profunda/óssea. → Antissépticos tópicos (PHMB, prata, iodo, mel médico), antibiótico sistêmico se infecção tecidual/sistêmica.
• M - Moisture (Umidade desequilibrada): Exsudado excessivo (maceração bordas) OU ressecamento (crostas impedem migração celular). → Coberturas avançadas (espumas, hidrofibras, alginatos, hidrogéis, filmes) conforme exsudado.
• E - Edge (Borda não avançando): Epibole (borda enrolada), calosidade, senescência celular. → Desbridamento borda, terapias avançadas (fatores crescimento, PRP, células-tronco, matriz dérmica, terapia pressão negativa - TPNP/VAC).

Fatores Sistêmicos (O Paciente Inteiro)

• Desnutrição: Proteína < 1,5g/kg/dia, Vit C < 100mg, Zinco < 15mg, Ferro, Vit A, Vit D. Suplementação dirigida obrigatória.
• Diabetes não controlado: HbA1c > 7-8% → glicação colágeno, disfunção neutrófilos, angiogênese prejudicada.
• Medicações: Corticoides crônicos, quimioterápicos, imunossupressores, anticoagulantes (risco hematoma).
• Tabagismo: Vasoconstrição, hipóxia, radicais livres. Cessação = intervenção #1.
• Comorbidades: ICC, DRC, hepática, imunossupressão.

Abordagem Multidisciplinar (Padrão-Ouro)

1. Médico vascular/cirurgião: Revascularização (angioplastia, bypass) se arterial. Compressão elástica multicamada (padrão-ouro venosa) se ABI > 0,8.
2. Enfermeiro estomaterapeuta / feridas: Curativos avançados, desbridamento, educação, monitoramento semanal (fotografia + medida: área, profundidade, exsudado, tecido, borda, pele perilesional).
3. Nutricionista: Avaliação calórica/proteica, suplementação, via enteral se necessário.
4. Fisioterapeuta: Descompressão (calçado offloading, camas especiais, posicionamento), exercícios bomba panturrilha, reabilitação funcional.
5. Controle infecção / Microbiologista: Cultura tecidual (biópsia / swab Levine), antibioticoterapia dirigida.
6. Dermatologista / Cirurgião plástico: Enxerto, retalho, terapias avançadas, diagnóstico diferencial neoplasia/vasculite.
7. Psicólogo / Assistente social: Adesão, depressão, isolamento, recursos financeiros.

Terapias Avançadas (Falha Tratamento Padrão > 4-6 sem)

• Terapia Pressão Negativa (TPNP / VAC®) — preparo leito, enxerto.
• Fatores de crescimento: PDGF-becaplermina (Regranex® gel), EGF tópico.
• Substitutos dérmicos / Matrizes: Integra®, Matriderm®, AlloDerm®.
• Terapia celular: Fibroblastos/queratinócitos autólogos/allogênicos, células-tronco mesenquimais.
• Oxigenoterapia hiperbárica (OHB) — úlcera diabética grau III-IV Wagner / osteomielite refratária / radionecrose.

Prevenção de Recorrência (Pós-Cicatrização)

• Compressão vitalícia (venosa): Meias 30-40 mmHg / sistemas multicamadas.
• Calçado terapêutico + palmilha personalizada (diabético/neuropático).
• Inspeção diária pés (espelho / cuidador).
• Controle glicêmico estrito, cessação tabagismo, nutrição, exercício.
• Follow-up multidisciplinar 3-6 meses.

Mensagem-chave: Ferida crônica é sintoma de doença sistêmica ou falha do sistema de cuidado, não apenas "pele que não fecha". Tratar a ferida sem tratar a causa = falha garantida. Equipe multidisciplinar + protocolo TIME + correção sistêmica = chance real de cura.