A artroplastia total do joelho (ATJ) é cirurgia altamente eficaz para osteoartrose avançada, mas dor neuropática do nervo ciático (ou seus ramos) é complicação reconhecida, impactando reabilitação, tempo de internação e outcome funcional.
| Entidade | Mecanismo | Apresentação típica | Incidência |
|---|
| Neuropraxia do PNFC (compressão cabeça fíbula) | Posicionamento (litotômica modificada), torniquete, retraçao lateral, órtese/gesso apertado, hematoma | Pé caído (fraqueza dorsiflexão/eversão), parestesia dorso pé/lateral perna. Início imediato ou dias pós-op (edema) | 0,3-4% (maioria neuropraxia reversível) |
| Lesão do nervo ciático (tronco principal) | Retração medial excessiva, luxação intraop, hematoma fossa poplítea, isquemia por torniquete prolongado | Déficit tibial + fibular (pé caído + flexão plantar/inversão fraca + perda sensitiva planta/pé todo) | <0,5% |
| Neuralgia / Dor neuropática crônica | Neuroma, cicatriz fibrosa, sensibilização central, lesão axonal parcial | Dor queimosa, choque, alodínia em território ciático/tibial/fibular, persistente >3-6 meses | 5-15% relatam dor neuropática crônica |
| Síndrome da dor complexa regional (SDCR/CRPS) | Disfunção simpática + inflamação neurogênica | Dor desproporcional, edema, alterações tróficas (pele, unhas, cabelo), sudomotoras, motora | 1-5% |
Manejo da dor aguda pós-op: Bloqueio de Nervo Periférico (BNP) — Padrão Atual
Evidência robusta (JAAOS, Cochrane, ASA): Bloqueio do canal do adutor (ACB) + Infiltração local (LIA) = Melhor equilíbrio analgesia / preservação força quadríceps / mobilização precoce.
- Bloqueio Femoral (FNB) isolado: Boa analgesia, mas fraqueza quadríceps significativa → queda, atraso marcha, fisioterapia prejudicada. Caiu em desuso isolado.
- Bloqueio do Canal do Adutor (ACB): Bloqueia ramo safeno + ramos articulares posteriores (sensitivo predominantemente). Preserva força quadríceps. Analgesia excelente. Padrão-ouro atual.
- Bloqueio da Fáscia Ilíaca (FICB) / Fascia Iliaca Block: Alternativa se ACB tecnicamente difícil. Bloqueia femoral + cutâneo lateral + obturatório. Algum comprometimento motor femoral.
- LIA (Infiltração Local por Cirurgião): Cocktail (Ropivacaína 0,2% + Ketorolaco + Adrenalina + Morfina) injetado em cápsula, tecidos moles, periosteo. Sinérgico com BNP. Baixo custo, sem equipamento extra.
- Epidural / PCA IV: Reservados a contraindicação BNP/LIA, cirurgia bilateral, comorbidades maiores. Mais efeitos colaterais (náusea, prurido, retenção urinária, hipotensão, sedação).
Impacto na Reabilitação
- Analgesia eficaz + força quadríceps preservada = Mobilização dia 0 ou 1 (andar, ganho de arco, alta precoce).
- Dor neuropática não controlada → medo de mover, inibição quadríceps, rigidez artrofibrótica, manipulação sob anestesia, outcome ruim.
- Equipe multidisciplinar (ortopedista, anestesista, fisioterapeuta, enfermagem, psicologia da dor) = essencial.
Diagnóstico e tratamento da lesão neurológica suspeita
- Exame neurológico serial rigoroso (força MRC, sensitividade, reflexos) a cada turno nas 24-48h iniciais.
- ENMG (Eletroneuromiografia) em 3-4 semanas se déficit persistente (define localização, gravidade, prognóstico).
- Ultrassom neuromuscular (point-of-care): visualiza nervo, hematoma, compressão extrínseca, continuidade. Dinâmico.
- RMN coluna lombar + pelve/coxa se dúvida radiculopatia / lesão proximal.
Tratamento da lesão confirmada
- Neuropraxia (condução preservada, axônio íntegro): Órtese AFO (tornozelo-pé) para pé caído + Fisioterapia intensiva (estimulação elétrica funcional, marcha, propriocepção). Recuperação espontânea 6-12 semanas (até 18m).
- Axonotmese/Neurotmese: Se não recuperação clínica/ENMG em 3-4 meses → exploração cirúrgica / neurolyse / enxerto / transferência tendínea (tibial anterior → EHL/EDL).
- Dor neuropática: Gabapentinóides (gabapentina/pregabalin), Duloxetina, Amitriptilina, Tópicos (lidocaína 5%, capsaicina 8%), Neuromodulação (SCS) refratários. Psicologia da dor (ACT/CBT).
Prevenção (Checklist intraoperatório)
- Posicionamento: Apoio perna contralateral, apoio panturrilha operada (evita compressão cabeça fíbula), joelho ~60-90° flexão (não extensão forçada prolongada).
- Torniquete: Pressão mínima eficaz (100-150mmHg acima PA sistólica), tempo <120 min, desinflar antes cimentação.
- Retração: Protetores de nervo / retraidores lisos, evitar pressão direta cabeça fíbula/fossa poplítea.
- Hemostasia rigorosa → menos hematoma compressivo.
- Órtese/gesso pós-op: Janela na cabeça da fíbula ou órtese articulada (não gesso circular rígido imediato).
🩺 Para o paciente: Dor "diferente" (queimação, choque, formigamento em território ciático) após ATJ não é "dor normal da cirurgia". Reporte AO SEU CIRURGIÃO E ANESTESISTA IMEDIATAMENTE. Bloqueio de canal do adutor + infiltração local = padrão atual para melhor reabilitação. Pé caído pós-op = avaliação neurológica URGENTE (descompressão / órtese / ENMG).
