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Tratamento Intravenoso da Enxaqueca em Urgência: Protocolos, Fármacos e Evidência

Indicação de Tratamento IV (Emergência / Ambulatório de Infusão)

• Enxaqueca aguda grave refratária a tratamento oral/nasal/SC otimizado.
• Status migrainosus (> 72 h contínuas).
• Intolerância/incapacidade de via oral (vômitos incoercíveis).
• Desidratação / desequilíbrio hidroeletrolítico.
• Necessidade de "reset" de tolerância a analgésicos (cefaleia por uso excessivo de medicação - CUEM).
• Gravidez (evitar triptanos/ergotaminas/AINEs tardios; metoclopramida, dipirona, magnésio, dexametasona são opções).

Classes Farmacológicas e Protocolos Comuns

1. Bloqueadores de Dor / Neuromoduladores Agudos

Fármaco	Dose IV Típica	Mecanismo / Notas
Dexametasona	4-10 mg EV dose única (ou 4 mg q6h x 4 doses)	Corticoide: anti-inflamatório, reduz edema neurogênico, previne recorrência 24-72 h (NNT ~ 9). **Não analgésico imediato**. Útil em status migrainosus, CUEM, prevenção recidiva precoce.
Propofol	Bolus 0,5-1 mg/kg + infusão 25-75 mcg/kg/min (sedação leve-moderada)	Anestésico IV; bloqueio receptores GABA-A + antagonismo NMDA. **Requer monitorização cardiorrespiratória contínua, via aérea permeável, equipe treinada**. Uso em UTI/centro cirúrgico para status refratário.
Lidocaína	Bolus 1-1,5 mg/kg EV (10-20 min) → infusão 1-2 mg/kg/h (máx. 24-48 h)	Bloqueador canal Na⁺ voltagem-dependente; estabiliza membrana neuronal hiperexcitável. Monitorar ECG, sinais toxicidade (tontura, parestesia, convulsão, arritmia). Nível sérico se prolongado.
Cetamina	Bolus 0,1-0,3 mg/kg EV → infusão 0,1-0,3 mg/kg/h	Antagonista NMDA não competitivo; "reset" sensibilização central. Psicotomiméticos (alucinações, dissociação) — associar midazolam 0,02-0,05 mg/kg. Evitar se psiquiatria ativa, hipertensão não controlada, glaucoma.
Tramadol	50-100 mg EV lento (2-3 min)	Opioide fraco + inibição recaptação serotonina/noradrenalina. Risco convulsão (baixa dose, evitar se epilepsia), dependência, náusea. Não 1ª linha.
Levetiracetam	500-1000 mg EV (15 min)	Anticonvulsivante (SV2A); modula liberação glutamato. Evidência anecdótica/séries pequenas em enxaqueca refratária. Seguro, sem sedação significativa.

2. Antieméticos (Dopaminérgicos D2 + Procinéticos) — Base do "Cocktail" IV

Fármaco	Dose IV	Notas
Metoclopramida	10-20 mg EV	D2 antagonista central (área postrema) + procinético gástrico. **Distonia aguda (oculogírica)** — risco ↑ jovens, dose alta, IV rápido. Profilaxia: difenidramina 25-50 mg EV prévio. QT prolongado (cuidado).
Droperidol	1,25-2,5 mg EV	Butirofenona D2 antagonista potente. **Black box FDA: prolongamento QT / torsades**. ECG prévio se fatores risco. Evitar se < 18 anos, hipocalemia, outros prolongadores QT.
Prometazina	12,5-25 mg EV (diluído, lento — risco tromboflebite/necrose se extravasamento)	Anti-H1 + anticolinérgico + D2 fraco. Sedação marcada. Útil se náusea + ansiedade/insônia.
Ondansetrona	4-8 mg EV	5-HT3 antagonista. Sem efeito procinético. Seguro QT (dose ≤ 16 mg). Não trata dor.

3. Redutores de Constrição Vascular / Moduladores da Neuroinflamação

Fármaco	Dose IV	Mecanismo / Evidência
Sulfato de Magnésio	1-2 g EV (10-20 min) — "tiro de abertura"	Bloqueio NMDA, antagonismo Ca²⁺, relaxamento muscular, inibição CGRP. **Evidência sólida** (RCTs, metanálises) em enxaqueca aguda (especialmente com aura) e cefaleia em salvas. Seguro, barato. Monitorar reflexos patelares, diurese, ECG se renal.
Dihidroergotamina (DHE-45)	0,5-1 mg EV (q8h) — protocolo Raskin (repetido)	Agonista 5-HT1B/1D/1F + α-adrenérgico + dopaminérgico. Vasoconstrição venosa > arterial. **Requer antiemético prévio (metoclopramida/droperidol)**. Contraindicado: vascular periférica, coronariana, hepática/renal grave, gravidez, 24 h pós-triptano/ergot. Internação para protocolo repetido.
Valproato Sódico (Depacon®)	500-1000 mg EV (10-15 min) — dose única ou q12h	GABAérgico, bloqueio canais Na⁺/Ca²⁺. Evidência em status migrainosus, enxaqueca refratária. Risco: hepatotoxicidade (raro agudo), trombocitopenia, teratogenicidade (cat. X), hiperamonemia. Nível sérico se prolongado.

4. "Cocktails" Padrão em Serviços de Emergência / Infusão

• Cocktail "Padrão Ouro" (Evidência: Friedman et al., Headache 2018): Metoclopramida 10 mg EV + Dipirona 1-2 g EV (ou Ketorolaco 30 mg EV) + Dexametasona 4-8 mg EV + Soro fisiológico 1 L (se desidratado). **Taxa de alívio sustentado 2 h: ~70-80%.
• Cocktail "Refratário" (Adicionar): Magnésio 2 g EV + Valproato 1 g EV (ou DHE se protocolo interno).
• Cocktail "Pediátrico / Gravidez": Metoclopramida 0,1-0,2 mg/kg EV + Dipirona 15-30 mg/kg EV (máx. 1-2 g) + Dexametasona 0,1-0,2 mg/kg EV + Fluidos. Evitar AINEs 3º tri, triptanos, ergotaminas, valproato.

Resultados e Expectativas

• Estudo revisado (HealthCentral): **eficácia 98%** em alívio significativo (não necessariamente liberdade de dor) em população selecionada para IV.
• Média de permanência: 2-4 h (observação pós-infusão).
• Alta com: preventivo otimizado/prescrito, resgate oral/nasal para recorrência, agendamento follow-up neurológico 1-2 semanas.
• Prevenção de recidiva precoce: dexametasona 4 mg VO q12h x 2-3 doses (evidência moderada).

Precauções e Monitoramento

• Acesso venoso calibroso (20-22G), bomba de infusão para drogas contínuas.
• Monitorização contínua: FC, PA, SpO₂, ECG (se cetamina, droperidol, lidocaína, propofol).
• Avaliação neurológica serial (nível consciência, pupilas, motricidade).
• Rastreio de CUEM: se > 10 dias/mês triptanos/ergotaminas/opioides/combinados ou > 15 dias/mês AINEs/paracetamol → plano de desintoxicação + preventivo.
• Encaminhamento a cefaleista se ≥ 2 idas à emergência/trimestre ou falha preventivos orais.