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Visão Dupla (Diplopia): Causas, Tipos e Quando É Emergência

Diplopia = percepção de duas imagens de um mesmo objeto. Classificação fundamental: binocular (desaparece tampando um olho = desalinhamento ocular) vs monocular (persiste com um olho tampado = problema óptico nesse olho).

Diplopia Binocular (Mais Comum, Neurológica/Meçânica)

Estrabismo / Disfunção Motora

• Desalinhamento ocular: esotropia (para dentro), exotropia (fora), hipertropia (vertical), ciclotropia (torção).
• Criança: supressão de um olho → ambliopia (olho preguiçoso) se não tratada cedo. Detecção precoce salva visão.
• Adulto: início súbito = paralisia de nervo craniano (III, IV, VI), miastenia gravis, trauma, tumor, aneurisma.

Paralisias de Nervos Cranianos (Causas Vasculares/Compressivas)

Nervo	Músculo	Padrão de Diplopia	Causas Comuns
III (Oculomotor)	Medial, superior, inferior, obliquo inferior + elevador pálpebra + pupila	Olho "abaixo e fora", ptose, midríase (se compressivo)	Aneurisma Com. Post., diabetes, tumor, trauma
IV (Troclear)	Oblíquo superior	Diplopia vertical + torsional, pior leitura/descer escada. Inclina cabeça contra-lado	Congênita, trauma, microvascular (DM/HTA), tumor
VI (Abducente)	Reto lateral	Esotropia, pior longe, olhar lateral. "Falso olhar lateral"	Microvascular (DM/HTA), hipertensão intracraniana, trauma, tumor ponte

Doenças Sistêmicas / Neurológicas

• Miastenia Gravis: Fraqueza flutuante, ptose, diplopia variável. Teste tensilon / anticorpos anti-AChR/MuSK. Timoma associado.
• Doença de Graves (Oftalmopatia): Restrição músculos extraoculares (reto inferior/medial) → diplopia vertical/horizontal. Proptose, retração palpebral.
• Esclerose Múltipla: INO (nucleointersticial) — nistagmo abdutor + adução lenta. Neurite óptica associada.
• Síndrome de Guillain-Barré: Paralisia facial + oftalmoplegia (variante Miller Fisher: ataxia, areflexia, oftalmoplegia). Pós-infeccioso.
• Tireoidopatias, diabetes, hipertensão, AVC, tumor cerebral, aneurisma.

Diplopia Monocular (Origem Óptica no Olho)

• Catarata (opacidades corticais/posteriores).
• Ceratocone / astigmatismo irregular alto.
• Olho seco severo (filme lacrimal instável).
• Dislocação cristalino / LIO.
• Membrana epirretiniana / edema macular (metamorfopsia > diplopia verdadeira).
• Erro refrativo não corrigido.

Emergências: Procure Atendimento Imediato Se

• Diplopia súbita + dor de cabeça intensa + rigidez nuca (aneurisma / hemorragia subaracnoide).
• Diplopia + ptose + midríase fixa (paralisia III compressiva = aneurisma Com. Post. até provar contrário).
• Diplopia + fraqueza hemicorpórea / afasia / ataxia (AVC tronco encefálico).
• Trauma orbital + diplopia + restrição olhar para cima (frature assoalho + aprisionamento reto inferior).
• Enxaqueca oftálmica: escotoma cintilante + cefaleia. Diagnóstico de exclusão — excluir descolamento retina / AVC primeiro.

Abordagem Diagnóstica

1. Cobertura alternada (teste do tampão) → binocular vs monocular.
2. Motilidade ocular (versões, duções), medida desvio (prismas / Hess-Lancaster).
3. Função pupilar, ptose, proptose, exoftalmetria.
4. Campimetria, OCT, RNM encéfalo/órbita (se neurológica).
5. Anticorpos miastenia, tireoidianos, autoimunes.

Tratamento

• Causa base: controle glicêmico, descompressão aneurisma, imunossupressão (miastenia/Graves), cirurgia estrabismo (sequela estável > 6–12 meses).
• Sintomático: prisma (Fresnel temporário / embutido em óculos), oclusão alternada (evita ambliopia criança), toxina botulínica (paralisia transitória).
• Monocular: tratar causa óptica (cirurgia catarata, lentes esclerais ceratocone, olho seco).

Diplopia nova = investigação urgente. Não assuma "cansaço" sem excluir causas neurológicas graves.