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Medicamentos que Podem Causar ou Piorar Glaucoma: Lista e Precauções

Certos fármacos elevam pressão intraocular (PIO) ou precipitam crise de ângulo fechado em suscetíveis. Pacientes com glaucoma ou "ângulo estreito" (gonioscopia) devem alertar todo prescritor.

Mecanismos

• Midríase (dilatação pupilar): Bloqueia ângulo em olhos com anatomia estreita → fecho pupilar → PIO ↑ aguda.
• Edema ciliar / corpo ciliar: Empurra íris para frente → fecho angular.
• Alteração matriz extracelular / trabeculoplastia: Corticoides → resistência escoamento humor aquoso (ângulo aberto).

Classes de Maior Risco

1. Corticosteroides (Maior Evidência)

• Tópico ocular (colírio, pomada) — risco maior: dexametasona, prednisolona, betametasona.
• Sistêmico (oral, IV, inalatório, nasal, intra-articular, dérmico potent).
• Resposta esteroide: ~30% população (PIO ↑ > 6 mmHg ou > 21 mmHg). Inicia 2–6 sem. Reversível ao parar (nem sempre).
• Glaucoma esteroide-induzido: ângulo aberto. Monitorar PIO a cada 1–2 semanas no início.

2. Anticolinérgicos / Antimuscarínicos (Midríase)

• Antiespasmódicos (butilbrometo escopolamina), antiParkinson (biperideno, trihexifenidil), antieméticos (escopolamina), antialérgicos tópicos antigos, atropina.
• Perigo: ângulo estreito / fechado não diagnosticado.

3. Antidepressivos

• Tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina): Anticolinérgicos fortes → midríase. Risco ângulo fechado.
• ISRS (fluoxetina, sertralina, paroxetina): Relatos de crise ângulo fechado (mecanismo incerto: serotonina → edema ciliar?).
• IMAO (fenelzina, tranilcipromina): Risco similar.

4. Antipsicóticos

• Fenotiazinas (clorpromazina, tioridazina), butirofenonas (haloperidol). Efeito anticolinérgico + alfa-bloqueio → midríase + instabilidade PIO.

5. Anti-Parkinson Dopaminérgicos / Anticolinérgicos

• Levodopa, amantadina, benztropina, biperideno, trihexifenidil.
• Contraindicados em ângulo fechado. Cautela em ângulo aberto (monitorar PIO).

6. Descongestionantes / Anti-histamínicos Sistêmicos

• Pseudoefedrina, fenilefrina, oximetazolina (sistêmico), difenidramina, clorfeniramina.
• Simpatomiméticos → midríase. Anti-histamínicos 1ª gen → anticolinérgico.

7. Outros

• Topiramato / acetazolamida (raro): edema ciliar → miopia transiente + ângulo fechado bilateral (síndrome).
• Sulfonamidas (topiramato, acetazolamida, celecoxibe, furosemida): reação idiossincrática.
• Botulínico (estético/terapêutico periocular): difusão → ptose / midríase.

Conduta Prática

1. Paciente com glaucoma / ângulo estreito: carteirinha / alerta no prontuário.
2. Antes de iniciar droga de risco: gonioscopia + PIO basal.
3. Se uso necessário: monitorar PIO (1 sem, 1 mês, 3 meses).
4. Colírio corticoide: preferir baixa potência (fluorometolona, loteprednol) + menor tempo.
5. Alternativas seguras existem para a maioria das classes (ex.: ISRS → bupropiona, mirtazapina; antiParkinson → agonista dopaminérgico puro).

Nunca pare medicação crônica sem falar com prescritor. Oftalmologista e clínico decidem juntos risco/benefício.