casa |  | Saúde e Doença >  | Saúde | Doenças e Lesões

Antibióticos Orais para MRSA Comunitário: Guia de Escolha, Dosagem e Resistência

Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) de aquisição comunitária (CA-MRSA) causa infecções de pele e tecidos moles (celulite, abscessos, foliculite, feridas infectadas). O tratamento empírico oral é indicado para infecções leves a moderadas sem sinais de sepse ou infecção profunda. A escolha deve considerar padrões locais de sensibilidade, alergias, comorbidades e custo.

Agentes de Primeira Linha (Evidência Sólida)

Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMP-SMX / Cotrimoxazol / Bactrim® / Septra®)

• Mecanismo: Inibição sequencial síntese folato (TMP: diidrofolato redutase; SMX: diidropteroato sintetase);
• Dosagem adulto: 160/800 mg (1 comp. dupla força) VO 12/12h OU 8/8h (infecções mais graves); 7–14 dias;
• Pediátrico: 8–10 mg/kg/dia TMP (base TMP) VO 12/12h;
• Vantagens: Baixo custo, excelente biodisponibilidade oral, boa penetração tecidual, atividade contra S. pyogenes (estreptococo do grupo A);
• Desvantagens: Alergia a sulfonamidas (comum), hipercalemia (IRC, IECA/BRA, poupadores K⁺), nefrite intersticial, citopenias, fotossensibilidade, SJS/TEN;
• Contraindicado: Gravidez (teratogenicidade folato — 1º tri), prematuros/recém-nascidos (kernicterus), anemia megaloblástica, IRC severa (ClCr < 15), hepatopatia grave.

Clindamicina

• Mecanismo: Inibe síntese proteica (subunidade 50S);
• Dosagem adulto: 300–450 mg VO 8/8h (600 mg 8/8h em infecções graves);
• Pediátrico: 8–20 mg/kg/dia VO 6/6–8/8h;
• Vantagens: Boa penetração óssea/abcessos, alternativa para alérgicos a sulfa/beta-lactâmicos, seguro na gravidez (cat. B);
• Resistência Induzível (Teste D-zone): Isolados erm positivos (resistência à eritromicina) podem ter resistência induzível à clindamicina — exigir teste D-zone no antibiograma. Se positivo, não usar;
• Risco: C. difficile (maior que outros orais), hepatotoxicidade, neutropenia, sabor horrível (suspensão pediátrica — mascarar com sabor).

Doxiciclina / Minociclina (Tetraciclinas)

• Mecanismo: Inibe síntese proteica (30S);
• Dosagem adulto: 100 mg VO 12/12h;
• Contraindicado < 8–9 anos: Quelam cálcio → discromia dental permanente, hipoplasia esmalte, inibição crescimento ósseo;
• Vantagens: Baixo custo, boa penetração tecidual, atividade atípicas (Mycoplasma, Chlamydia);
• Desvantagens: Fotossensibilidade intensa (protetor solar obrigatório), esofagite (tomar com água abundante, não deitar 30 min), náusea, vertigem (minociclina), hepatotoxicidade (minociclina > doxiciclina), lupus-like (minociclina crônica).

Agentes de Segunda Linha / Reserva

Linezolida (Zyvox®)

• Único oxazolidinona oral com 100% biodisponibilidade;
• Dosagem: 600 mg VO 12/12h (adulto/pediátrico > 12 anos); 10–14 dias (máx. 28 dias);
• Indicação: Falha/intolerância a TMP-SMX, clindamicina, tetraciclinas; infecções por MRSA com resistência a múltiplas drogas;
• Riscos: Supressão medular (trombocitopenia semanal CBC obrigatório), neuropatia periférica/óptica (uso > 14–28 dias), síndrome serotoninérgica (com ISRS/IRSN/IRMA/tricíclicos/opioides serotoninérgicos), acidose láctica, diarreia;
• Custo altíssimo — reservar para casos necessários.

Rifampicina (Sempre em Combinação)

• Nunca usar monoterapia — resistência emergente rápida (mutações rpoB);
• Combinação padrão: Rifampicina 300 mg 12/12h + TMP-SMX (ou outro ativo) por 5–7 dias;
• Indução enzimática potente (CYP3A4, 2C9, 2C19): Reduz níveis de anticoncepcionais orais, varfarina, antirretrovirais, imunossupressores, estatinas, muitos outros — revisar todas medicações;
• Efeitos: Hepatite (monitorar AST/ALT), "síndrome gripe" (febre, calafrios, mialgia), coloração laranja-avermelhada fluidos corporais (lágrimas, suor, urina, fezes — inofensivo, mancha lentes de contato).

Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino, Moxifloxacino)

• Não recomendadas como empíricas para MRSA — resistência rápida (mutação gyrA/parC),毒性 perfil desfavorável (tendinopatia, neuropatia, SNC, QT);
• Ciprofloxacino 500–750 mg 12/12h só se sensibilidade confirmada e alternativas falharam;
• Contraindicado < 18 anos (artropatia cartilagem).

Algoritmo Prático Sugerido (Adulto, Infecção Cutânea Leve-Moderada)

1. Abscesso drenável: Drenagem cirúrgica ± antibiótico (se celulite circundante, imunossuprimido, febre, extremidades, face);
2. Sem alergia sulfa, risco TB baixo: TMP-SMX DS 1 comp 12/12h x 7–10 dias;
3. Alergia sulfa / D-zone negativo: Clindamicina 300–450 mg 8/8h x 7–10 dias;
4. Alergia sulfa / D-zone positivo ou intolerância clindamicina: Doxiciclina 100 mg 12/12h x 7–10 dias;
5. Falha/Intolerância a todos acima / Resistência documentada: Linezolida 600 mg 12/12h x 10–14 dias (CBC semanal);
6. Sempre: Reavaliar 48–72h. Se piora → internação, antibioticoterapia IV (vancomicina, daptomicina, linezolida IV, ceftarolina, tedizolid).

Pontos-Chave para Prescritor

• Conheça epidemiologia local (CA-MRSA USA300 costuma ser sensível a TMP-SMX, clindamicina, tetraciclinas; HA-MRSA mais resistente);
• Peça cultura + antibiograma com teste D-zone sempre em isolamento de S. aureus;
• Verifique alergias, comorbidades, medicações concomitantes, função renal/hepática;
• Eduque paciente: sinais de piora, aderência, fotoproteção (tetraciclinas), monitoramento lab (linezolida);
• Desescalar/parar assim que clinicamente curado — não prolongar desnecessariamente.

Referência: IDSA Guidelines 2011 (atualização em andamento), Sanford Guide, antibiograma local institucional.