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Melhores Opções de Alívio da Dor Pós-operatória: Abordagem Multimodal Por Tipo de Cirurgia

Princípio Fundamental: Analgesia Multimodal

Combinação de fármacos e técnicas com mecanismos de ação diferentes → efeito sinérgico, redução de doses individuais, minimização de efeitos colaterais. Planejada pré-operatoriamente pelo cirurgião + anestesista + enfermagem + farmácia.

Cirurgias Maiores (Abdominais, Torácicas, Ortopédicas Maiores, Urológicas Oncológicas)

1. Analgesia Neuraxial (Padrão-Ouro Para Muitas)

• Analgesia Epidural (cateter contínuo): anestésico local (ropivacaína 0,1-0,2%) + opioide (fentanil/sufentanil) em baixas doses. Bloqueio simpático + sensitivo + motor (dose-dependente). Duração: dias. Vantagens: melhor analgesia dinâmica (tosse, mobilização), redução complicações pulmonares, íleo, tromboembolismo, estresse cirúrgico. Contraindicações: coagulopatia, anticoagulação terapêutica, infecção sítio punção, recusa.
• Analgesia Subaracnoideia (Single-shot): morfina 100-300 mcg (+/- anestésico local). Analgesia 12-24h. Simples, barato. Risco: depressão respiratória tardia (até 24h), prurido, náusea, retenção urinária. Requer monitoramento em UTI/Unidade pós-anestésica por 24h.

2. Bloqueios de Plano Fascial / Perineurais (Regional Periférico)

• TAP Block (Transversus Abdominis Plane): cirurgias abdominais infraumbilicais / incisionais. Bilateral US-guiado. 20-30 mL ropivacaína 0,2% cada lado. Duração 12-24h (single-shot) ou cateter contínuo.
• Quadratus Lumborum Block (QLB I/II/III): cobertura mais ampla (T7-L1), incluindo parede abdominal posterior e visceral. Superior ao TAP para cirurgias superiores/renais.
• ERECTUS SPINAE PLANE (ESP) Block: torácico/lombar, fácil, seguro, cobertura multi-dermatomal.
• Pecs I/II, Serratus Anterior: cirurgias mamárias/torácicas.
• Fascia Iliaca / Femoral / Fascia Iliaca Compartimental: cirurgias quadril/fêmur/joelho.
• Interescalênico / Supraclavicular / Infraclavicular / Axilar: ombro/braço/antebraço/mão.
• Cateter perineural contínuo: estende analgesia por 2-5 dias (infusão ropivacaína 0,2% 5-10 mL/h + bolus paciente).

3. Infusão de Anestésico Local na Ferida (Wound Infusion Catheter)

• Cateter multiorifício no leito cirúrgico (subfascial/subcutâneo). Ropivacaína 0,2% 5-10 mL/h contínuo + bolus. Evita opioides, seguro, simples.

4. PCA (Patient-Controlled Analgesia) IV

• Morfina 1mg / Fentanil 10-20mcg / Hidromorfona 0,2mg por bolus. Lockout 5-10 min. Limite 4h. Sem dose basal (ou baixa). Segurança: monitoramento sedação/ventilação.
• Indicação: se neuraxial/bloqueios contraindicados/falhos.

Cirurgias Menores / Ambulatoriais / Alta Precoce

• Anestesia local na ferida: ropivacaína 0,2% 20-30 mL (duração 8-12h) ou bupivacaína 0,25% (12-18h). Liposomal bupivacaína (Exparel) → 72h (custo alto).
• Bloqueio de campo / nervo periférico único: ex: bloco de nervo ilioinguinal/iliohipogástrico (hernioplastia), bloco peniano (circuncisão).
• Esquema oral programado (NÃO "se doer"):
  • Paracetamol 1g 6/6h (base).
  • Celecoxib 200mg 12/12h OU Ibuprofeno 600mg 6/6h (se sem contraindicação).
  • Gabapentinoide (pregabalina 75-150mg 12/12h ou gabapentina 300mg 8/8h) — evidência mista, considerar se dor neuropática esperada.
  • Opioide fraco resgate (tramadol 50mg ou codeína 30mg 4-6/6h) — apenas se dor > 4/10.
• Desmame planejado: reduzir opioide → manter AINE/paracetamol → suspender AINE em 5-7 dias.

Medidas Não Farmacológicas (Adjuvantes Comprovados)

• Crioterapia (gelo/compressão fria) — ortopedia, mama, abdominal.
• Posicionamento otimizado (cabeceira elevada, travesseiros de apoio).
• Mobilização precoce (protocolo ERAS).
• TENS, acupuntura, musicoterapia, relaxamento guiado, respiração diafragmática.
• Expectativas realistas pré-operatórias (educação) → menos ansiedade → menos dor percebida.

Considerações Especiais

• Idosos: evitar AINEs (renal/GI/CV), reduzir opioides (delírio, quedas), paracetamol base, bloqueios regionais preferidos.
• Apneia do sono / obesidade mórbida: evitar opioides sistêmicos, priorizar neuraxial/periférico, monitoramento contínuo (capnografia).
• Uso crônico de opioides: tolerância + hiperalgesia. Manter dose basal + adjuvantes + bloqueios. Consultar serviço de dor.
• Histórico de abuso substâncias: contrato de analgesia, evitar opioides, maximizar não-opioides/regionais.

Conclusão

A "melhor" analgesia pós-op não é um único fármaco, mas um plano multimodal personalizado baseado na cirurgia, paciente, recursos e evidência. Bloqueios regionais (neuraxial/periférico) + paracetamol/AINE programados + crioterapia + mobilização precoce = padrão-ouro atual. Opioides são resgate, não base. Discuta seu plano com anestesista na consulta pré-anestésica.