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Como Elaborar Relatório Operatório (Nota Cirúrgica) Completo

Estrutura Padrão do Relatório Operatório

O relatório operatório é documento médico-legal obrigatório. Deve ser claro, objetivo, cronológico e completo. Abaixo, estrutura baseada em normas do CFM, AMB e colégios de cirurgia.

1. Cabeçalho

• Nome completo do paciente, PRONTUÁRIO, data de nascimento.
• Data e hora de início/fim da cirurgia.
• Nome do cirurgião principal, assistentes, anestesista, instrumentador, enfermeiro circulante.
• Tipo de anestesia (geral, raquidiana, peridural, bloqueio, local).

2. Diagnósticos

• Pré-operatório: CID-10 + descrição clínica.
• Pós-operatório (confirmado intra-op): CID-10 + achados.

3. Procedimento Realizado

• Nome exato da cirurgia (terminologia CBHPM/TUSS).
• Via de acesso (aberta, laparoscópica, robótica, endoscópica).
• Lateralidade (direita, esquerda, bilateral).

4. Descrição Operatória (Narrativa Detalhada)

1. Preparo e posicionamento: antissepsia, campos, posicionamento, antibioticoprofilaxia (droga, dose, horário).
2. Incisão e exposição: tipo, localização, planos dissecados.
3. Achados intraoperatórios: anatomia patológica, variações, extensão da doença, linfonodos, aderências.
4. Procedimento principal: passos sequenciais, instrumentos, dispositivos, próteses (marca, lote, validade), suturas (material, calibre).
5. Hemostasia e drenos: tipo, local, número.
6. Fechamento por planos: fios utilizados.
7. Contagem de compressas, agulhas, instrumentais: conferida e correta.
8. Tempo de cirurgia e sangramento estimado.
9. Condição do paciente ao final: sinais vitais, extubação, destino (Sala de Recuperação, UTI, Quarto).

5. Intercorrências / Complicações

Relatar todas, mesmo as resolvidas intraoperatóriamente (ex: lesão vascular reparada, conversão laparotomia).

6. Espécimes Enviados à Patologia

• Descrição, identificação (A, B, C), lateralidade, orientação (margens).

7. Prescrições Pós-Operatórias Imediatas

• Analgesia (via, esquema), antibiótico, tromboprofilaxia, dieta, mobilização, curativo.

8. Assinatura e CRM

Assinatura eletrônica/digital do cirurgião responsável com CRM/UF.

Dicas de Qualidade

• Ditar/gravar logo após a cirurgia (memória fresca).
• Evite abreviações não padronizadas.
• Use terminologia anatômica oficial (Terminologia Anatomica).
• Registro de fotos/vídeos (laparoscopia, artroscopia) anexados ao prontuário eletrônico.