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Tractotomia: Técnica Cirúrgica, Indicações e Alternativas Modernas

Tractotomia (tractotomia, cordotomia) é um procedimento neurocirúrgico que interrompe tratos fibrais ascendentes ou descendentes específicos na medula espinhal ou tronco encefálico para tratar dor intratável, espasticidade ou distúrbios do movimento. É um procedimento lesional (ablativo), agora amplamente substituído por neuromodulação, mas ainda usado em casos selecionados.

Tipos

Tipo	Abordagem	Alvo	Indicações
Tractotomia Aberta (Cordotomia Anterolateral)	Laminectomia / laminotomia (cervical ou torácica)	Trato espinotalâmico (dor/temperatura) — geralmente C1–C2 ou T1–T2	Dor oncológica unilateral abaixo do nível da lesão; refratária a opioides/neuromodulação
Cordotomia Percutânea Guiada por TC	Agulha percutânea com eletrodo em C1–C2 sob fluoroscopia de TC	Trato espinotalâmico lateral	Mesmo que a aberta; menos invasiva; termocoagulação por radiofrequência
Tractotomia Estereotática	Estereotaxia baseada em frame ou frameless	Tratos específicos do tronco encefálico/medula (ex., lemnisco medial, trato piramidal para espasticidade)	Espasticidade, distonia, tremor (histórico); agora DBS preferida
Mielotomia Comissural	Mielotomia de linha média	Comissura branca anterior (dor visceral bilateral)	Dor oncológica pélvica/visceral bilateral

Mecanismo

Interrompe a transmissão nociceptiva (espinotalâmica) ou as vias de espasticidade (piramidal, reticulospinal) através da criação de uma lesão controlada. O efeito é contralateral para o espinotalâmico (decussa 1–2 níveis acima).

Riscos e Complicações

• Fraqueza motora transitória / permanente (proximidade do trato corticospinal)
• Disfunção urinária/intestinal (fibras autonômicas)
• Disestesia / dor de deaferenciação (paradoxal)
• Vazamento de LCR, infecção, hemorragia
• Comprometimento respiratório (cervical alto)

Alternativas Modernas (Preferência de Primeira Linha)

• Estimulação da Medula Espinhal (SCS): Reversível, ajustável, não destrutiva.
• Administração Intratésica de Fármacos (ITDD): Baclofeno (espasticidade), opioides/ziconotida (dor).
• Estimulação Cerebral Profunda (DBS): VIM/GPi/STN para tremor/distonía; PAG/PVG para dor.
• Ultrassom Focalizado Guiado por RM (FUS): Não invasivo talamotomia / pallidotomia.

Papel Atual

A tractotomia é reservada para dor oncológica terminal (unilateral, expectativa de vida curta) ou ambientes com recursos limitados onde a neuromodulação está indisponível. Avaliação multidisciplinar dor/neurocirurgia é obrigatória.

A neurocirurgia lesional permanece uma ferramenta—mas a neuromodulação mudou o paradigma da destruição para a modulação.