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Como o Reto Permanece Fechado: O Papel dos Esfíncteres Anais

Continência — a capacidade de controlar a passagem de fezes e gases — depende de um interjogo sofisticado entre dois esfíncteres distintos e o assoalho pélvico. Compreender esse mecanismo esclarece como a disfunção leva à incontinência fecal.

Esfíncter Anal Interno (EAI)

O EAI é um engrossamento da camada de músculo liso circular da parede do reto, formando um anel involuntário ao redor do canal anal. É controlado pelo sistema nervoso autônomo (fibras simpáticas e parassimpáticas).

• Função: Mantém um tônus basal constante (pressão de repouso), contribuindo com ~70–85% da pressão anal de repouso. Isso evita vazamento involuntário de fezes e gases durante o sono ou quando desatento.
• Controle: Não está sob comando voluntário. A estimulação simpática (nervo hipogástrico) mantém o tônus; a estimulação parassimpática (nervos esplâncnicos pélvicos) promove relaxamento durante a defecação.

Esfíncter Anal Externo (EAE)

O EAE é um músculo esquelético voluntário que circunda o EAI e se estende mais distalmente. É inervado pelo nervo pudendo (S2–S4) e recebe input cortical.

• Função: Fornece pressão de aperto voluntária (~15–30% da pressão de repouso, mas até 100% durante aperto máximo). Permite o atraso consciente da defecação durante atividades que aumentam a pressão intra-abdominal (tosse, espirro, levantamento de peso).
• Controle: Voluntário. Pode ser fortalecido com exercícios do assoalho pélvico (Kegel).

Coordenação e o Reflexo Retoanal Inibitório (RRAI)

Quando as fezes entram no reto, a distensão desencadeia o RRAI: o EAI relaxa transitório (reflexo de amostragem), permitindo que a mucosa discrimine o conteúdo (gás vs. sólido vs. líquido). Se a defecação não for socialmente apropriada, o EAE e o músculo puborretal se contraem voluntariamente para manter a continência. Quando apropriado, ambos os esfíncteres relaxam, o sling puborretal endireita o ângulo anorretal e a pressão abdominal expulsa as fezes.

Implicações Clínicas

• Disfunção do EAI: Causa incontinência passiva (vazamento sem consciência), comum após esfíncterotomia interna para fissura anal, trauma de parto ou envelhecimento.
• Disfunção do EAE: Causa incontinência de urgência (incapacidade de segurar apesar da consciência), vista com lesão do nervo pudendo, trauma obstétrico ou cirurgia pélvica.
• Lesão combinada: Frequentemente resulta em incontinência severa.

Ferramentas de diagnóstico incluem manometria anorretal, ultrassom endoanal e teste de latência motora terminal do nervo pudendo. O tratamento varia de biofeedback e estimulação do nervo sacral a reparo cirúrgico (esfíncteroplastia) ou esfíncter anal artificial.