Documentação da Queixa Principal: O Que Excluir para Registros Clínicos Concisos

A queixa principal (CC) é uma declaração breve nas próprias palavras do paciente descrevendo o motivo principal do encontro. Deve ser concisa e focada.

Elementos Não Necessários na Queixa Principal

1. Idade do paciente: Documentada em dados demográficos/história. Inclua apenas se diretamente relevante (ex.: "dor torácica em paciente de 60 anos" para risco cardíaco).
2. Sexo do paciente: Em dados demográficos. Relevante apenas se queixa específica do sexo (ex.: "sangramento vaginal").
3. Raça/etnia do paciente: Em dados demográficos. Não é um sintoma. Evite a menos que seja geneticamente relevante (ex.: rastreamento de traço falciforme).
4. Ocupação do paciente: Em história social. Inclua apenas se lesão/exposição ocupacional for a queixa.
5. Detalhes da história social: Álcool, tabaco, drogas, situação de vida — pertencem à história social, não à CC.
6. Condições crônicas: Pertencem ao histórico médico prévio (PMH).
7. Medicamentos/Alergias: Seções separadas.
8. Sinais vitais: Dados objetivos, não declaração do paciente.
9. Detalhes de duração/início: Pertencem à HPI (História da Doença Atual), não à CC em si.

Formato Correto

CC: "Dor torácica há 2 horas." (Não: "Paciente do sexo masculino de 65 anos com HAS e DM com dor torácica...")

Por Que Isso Importa

• Triagem rápida e indexação por queixa principal.
• Conformidade de faturamento (CC exigida para nível E/M).
• Foca o raciocínio clínico no problema apresentado.
• Reduz inchaço de notas e erros de copy-forward.

Dados demográficos e contexto pertencem a campos estruturados, não à narrativa da CC.