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Regulamentos dos Planos Medicare Advantage

Estrutura Regulatória do Medicare Advantage

O CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services), do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, gerencia o Medicare. Planos Advantage são opcionais para elegíveis. Quatro categorias: HMO, SNP, PPO, PFFS.

Serviços Obrigatórios

Todo plano Advantage deve cobrir no mínimo o equivalente às Partes A e B:

• Parte A: Hospitalar (cuidados críticos, home health, hospice).
• Parte B: Ambulatorial (check-ups anuais, vacinas, rastreamento câncer/diabetes).
• Não obrigatório: cirurgias estéticas, aparelhos auditivos, cuidados de longa permanência em asilo.

Prêmios e Benefícios Extras

• Seguradoras devem oferecer benefícios além de A+B: prêmios/dedutíveis/coparticipação reduzidos, custos menores de medicamentos.
• Lei federal (2006): planos Advantage devem oferecer opção com cobertura de medicamentos (Parte D).
• Se inscrever em Advantage com Parte D: deve usar a Parte D do plano Advantage e cancelar Parte D standalone.

Elegibilidade

• ≥65 anos, cidadão/residente permanente EUA.
• OU: você/cônjuge trabalhou 10+ anos com desconto FICA (Social Security + Medicare).
• Doença renal terminal (diálise/transplante) — qualquer idade.
• Recebedor de benefícios Social Security ou Railroad Retirement.

Planos Existentes

• Pré-requisito: estar inscrito nas Partes A e B.
• Prêmio da Parte B pago ao governo (~$96-170+ dependendo da renda).
• Alguns planos Advantage cobram prêmio adicional próprio.

Política Medigap

Ao se inscrever no Advantage, Medigap torna-se ineficaz (não paga copagamentos do Advantage). 12 planos Medigap padronizados (A-L) vendidos por seguradoras privadas para preencher lacunas do Original. Não pode ter Advantage + Medigap ativos simultaneamente.