Instruções para preenchimento do formulário HCFA 1500

Pacientes buscando reembolso de seus provedores de seguro por tratamento médico que deveria ter sido coberto pelo Medicare, Medicaid ou outro provedor de seguro saúde do paciente devem preencher e arquivar o formulário HCFA 1500. Em 2007, este formulário foi substituído pelo formulário CMS 1500. Os formulários são essencialmente idênticos; o novo formulário foi projetado para abranger um novo sistema de numeração. Basicamente, o paciente deve fornecer informações nos espaços apropriados no formulário.

Itens 1-13: Informações do paciente e do segurado

As primeiras 13 caixas no formulário pedem informações do paciente e do segurado. A primeira caixa pede ao paciente para marcar a caixa apropriada para seu seguro. Se o paciente está no Medicare, deve colocar um "X" naquela caixa. Caixas 2, 3, 5 e 8 são para o paciente. Preencha nome, data de nascimento e endereço do paciente nas caixas apropriadas. Na Caixa 8, marque se o paciente é casado, solteiro, empregado ou outro. Caixas 4, 6 e 7 devem ser preenchidas se o paciente está no seguro do cônjuge ou empregador. O titular do plano de seguro (cônjuge ou empregador) é chamado de "segurado". Forneça as informações do segurado nas caixas apropriadas. Caixa 9 é reservada para segurados que usam nome diferente; preencha se apropriado. Caixa 10 pede ao paciente para descrever a causa de sua condição; marque a caixa apropriada. Caixa 11 pede o número do grupo ou contrato do segurado. Isso pode ser encontrado no cartão de seguro do paciente. Caixas 12 e 13 requerem assinaturas.

Itens 14-33: Informações do médico e serviços de saúde

A segunda metade do HCFA 1500 deve ser preenchida pelo médico ou provedor de saúde do paciente. Pacientes devem levar o HCFA 1500 ao seu médico ou provedor para que preencham os espaços apropriados. A informação nesta seção requer informação específica sobre a condição do paciente, incluindo codificação de diagnóstico e cobranças pelos procedimentos médicos. Esta é informação que só pode ser reportada com precisão pelo médico ou provedor de saúde tratante. Pacientes não devem preencher esta seção do formulário por conta própria; formulários não preenchidos corretamente podem não ser processados, e o paciente pode não receber o valor correto de reembolso.