Instruções para Preenchimento do HCFA 1500

Os pacientes que procuram o reembolso de seus provedores de seguros para o tratamento médico que deveria ter sido cobertos pelo Medicare do paciente, Medicaid ou outro provedor de seguro de saúde deve preencher e forma de arquivo HCFA 1500 No ano de 2007 , esta forma foi . . substituído por formulário CMS 1500 As formas são essencialmente idênticas ; a nova forma é projetada para abranger um novo sistema de numeração. Basicamente, o paciente deve informar os espaços apropriados no formulário . Itens 1-13 : Informações do Paciente eo Segurado

Os primeiros 13 caixas no formulário de pedir para o paciente e informações segurado . A primeira caixa pede ao paciente para verificar a caixa adequada para o seu seguro . Se o paciente está em assistência médica , o paciente deve colocar um "X" na caixa. Caixas 2, 3, 5 e 8 são para o paciente. Preencha o nome do paciente , data de nascimento e endereço nas caixas apropriadas . Na casa 8, verificar se o paciente é casado , solteiro , empregado ou outro . Caixas de 4 , 6 e 7 devem ser preenchidos se o paciente está em um ou plano de seguro do empregador de seu cônjuge. O titular do plano de seguro ( o cônjuge ou o empregador ) é chamado de " segurado ". Fornecer informações do segurado nas caixas apropriadas . Box 9 é reservado para os segurados que vão por um nome diferente ; preencher essa caixa se for o caso . Box 10 pede ao paciente para descrever a causa de sua condição ; marque a caixa apropriada . Box 11 pede para o grupo ou número do contrato do segurado . Isto pode ser encontrado no cartão seguro do paciente . Caixas 12 e 13 exigem assinaturas

Itens 14-33 : . Médico e Saúde Serviços de Informação

A segunda metade do HCFA 1500 deve ser preenchido pelo médico do paciente ou prestador de cuidados de saúde. Os pacientes devem trazer HCFA 1500 até seu médico ou profissional de saúde para que possam preencher os espaços em branco apropriados. As informações contidas nesta seção do formulário requer informações específicas sobre a condição do paciente , incluindo a codificação de diagnóstico e os encargos para os procedimentos médicos. Esta é uma informação que só pode ser relatada com precisão pelo médico ou profissional de saúde assistente. Os pacientes não devem preencher esta seção do formulário por si mesmos; formas que não são preenchidos corretamente não podem ser transformados, eo paciente não pode receber a quantidade correta de reembolso .