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Requisitos do Medicare como Pagador Secundário (MSP)

O que é Medicare Secondary Payer?

O termo Medicare Secondary Payer (MSP) indica que o Medicare paga reivindicações de saúde depois que um pagador terceiro contribui primeiro. Aplica-se a reivindicações pelas quais o Medicare não é responsável por pagar primeiro. O objetivo é transferir custos do Medicare para fontes privadas sempre que possível e apropriado.

Principais Cenários de MSP

Idosos Empregados (65+)

• Se você tem 65+ anos e trabalha para empregador com 20+ funcionários (ou é casado com cônjuge nessas condições), o Medicare torna-se secundário ao plano de saúde coletivo do empregador (seu ou do cônjuge).
• Você tem o direito de recusar o plano do empregador e ter apenas cobertura Medicare.

Doença Renal Terminal (ESRD)

• Quem se torna elegível ao Medicare por ESRD mas já tinha plano de saúde coletivo por até 30 meses a partir da elegibilidade ao Medicare cai nas regras MSP.
• Aplica-se enquanto o Medicare não era já o pagador principal por idade ou deficiência.

Indenização por Acidente de Trabalho (Workers' Compensation)

• Quando você tem workers' compensation ou benefícios de black lung, o Medicare é pagador secundário.
• O indivíduo tem responsabilidade de buscar pagamento do workers' compensation sempre que razoavelmente esperado.

Seguros de Responsabilidade Civil e Sem Culpa (No-Fault)

• O Medicare é pagador secundário a qualquer seguro sem culpa (ex: seguro auto sem culpa) e seguro de responsabilidade (ex: seguro de má prática).
• MedPay qualifica-se como forma de seguro sem culpa.

Implicações Práticas

• Informe sempre seus provedores sobre outras coberturas de seguro.
• O provedor deve faturar primeiro o pagador primário.
• Se o pagador primário negar ou não pagar integralmente, o Medicare pode pagar sua parte (como secundário).
• Mantenha registros de todas as comunicações e EOBs (Explanation of Benefits).

Recursos

• CMS MSP Resources: CMS.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery
• Benefits Coordination & Recovery Center (BCRC): 1-855-798-2627