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Entendendo o Faturamento Medicaid: Requisitos e Elegibilidade

O que é Medicaid

Medicaid (também chamado Título XIX, pela seção do Social Security Act que o criou) é um tipo de seguro médico público. Financiamento vem de verbas federal, estadual e local. Pacientes elegíveis recebem cuidados de provedores inscritos no programa Medicaid, que então faturam o Medicaid pelos serviços.

Elegibilidade

Fator mais importante ao faturar Medicaid: garantir que paciente é totalmente elegível no programa. A maioria dos estados só paga reembolso se paciente era elegível na data do serviço. Elegibilidade determinada pelo Department of Social Services (DSS) do condado, baseada em nível de renda, finanças disponíveis, idade e deficiência.

• Provedores devem solicitar que beneficiários do Medicaid mostrem comprovante de elegibilidade no momento do serviço.
• Ao faturar, unidade de gestão orçamentária acompanha categoria de elegibilidade do paciente, mudanças na elegibilidade e taxa de uso de serviços.

Isenções (Copagamentos)

Beneficiários do Medicaid são isentos de copagamentos em:

• Serviços de ambulância
• Serviços odontológicos em departamento de saúde
• Raio-X diagnósticos
• Serviços de planejamento familiar
• Serviços centrais de centros de saúde qualificados federalmente
• Serviços relacionados a health check
• Serviços de aparelhos auditivos
• Gerenciamento de casos HIV
• Serviços de saúde domiciliar
• Terapia de infusão domiciliar
• Serviços de hospice
• Serviços de emergência
• Serviços de internação hospitalar
• Serviços de laboratório em hospital
• Diálise não hospitalar
• PCS ou PCS-Plus
• Serviços PDN
• Serviços centrais de clínicas rurais de saúde
• Serviços cobertos por Medicare e Medicaid
• Serviços em hospitais psiquiátricos estaduais
• Serviços para pacientes CAP
• Serviços para residentes de instalações de enfermagem
• Serviços relacionados à gravidez
• Serviços para pacientes menores de 21 anos

Provedores também são proibidos de faturar pacientes Medicaid por consultas perdidas (no-shows).

Documentação

Provedores Medicaid devem manter registros precisos de beneficiários e serviços prestados. Documentação deve mostrar como serviço corrigirá ou melhorará defeito, doença física/mental ou condição. Documentos precisam demonstrar necessidade médica do procedimento/serviço e que critérios de política do Medicare são atendidos. Se Medicaid precisar de info adicional, contatará provedor. Ao faturar, provedores preenchem formulários específicos para cada paciente e serviço/procedimento (fornecidos pelo Medicaid).

Processamento

Após faturamento, sistemas eletrônicos processam reivindicações. Medicaid tem unidade de serviços a beneficiários e provedores responsável por inscrição de provedores, análise de reivindicações, substituições de limite de tempo e educação de provedores (disponível para dúvidas no faturamento).

Auditorias

Medicaid tem unidades de auditoria que definem custos e auditam relatórios de custo dos provedores. Garantem que provedores não são super ou subcompensados. Comitê chamado Program Integrity assegura que dinheiro do Medicaid é pago corretamente e beneficiários tratados adequadamente. Essencial manter documentação adequada ao faturar Medicaid caso seja auditado.