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Carreira em Faturamento e Codificação Médica: Caminhos, Desafios e Requisitos

Visão Geral

É fácil qualificar-se para carreira em faturamento e codificação médica. Encontrar trabalho para ambos nem sempre é fácil. Ambos os setores relutam em contratar sem experiência, embora seja mais fácil conseguir emprego como faturista do que como codificador. Para iniciar negócio próprio, também há desafios. Para ambos, a curva de aprendizado é mais difícil e o volume de informação maior do que a maioria imagina.

Codificação Médica

Geralmente refere-se a codificação de diagnóstico. Codificadores leem todas as anotações do prontuário, determinam diagnóstico principal e todos os diagnósticos contributórios. Médicos dão indicação, mas o codificador tem a palavra final.

Em hospital/clínica, departamento de prontuários cuida disso. Em pequeno grupo de médicos, o próprio médico costuma codificar. Em grande grupo, podem contratar codificador. Codificação de diagnóstico leva mais tempo para aprender que faturamento e exige certificação especial.

Problemas na Codificação

• Penalidades pesadas para codificação incorreta. Ex.: "upcoding" está na lista de fraudes do Office of Inspector General (OIG). Ocorre quando diagnóstico do paciente é codificado em nível superior ao real.
• Diagnósticos impactam pagamentos de internação. Upcoding indica que paciente recebeu nível de cuidado superior ao necessário. Ex.: grande diferença de reembolso se codificado como infecção urinária vs. sepse, embora pareçam similares. Se % de diagnósticos de sepse exceder normal do OIG, haverá investigação. Se encontrarem upcoding, alegam fraude; multas podem chegar a milhões.
• Codificadores devem saber codificar tudo no prontuário relevante ao motivo do atendimento e determinar qual diagnóstico é primário. Às vezes claro, outras não. Ex.: tratamento de infecção no dedo pode exigir codificação adicional se causada por outra condição.

Faturamento Médico

Dois tipos gerais: faturamento de médico (physician's billing) e faturamento de instalações (facilities billing – hospitais, clínicas, asilos). Faturamento de médico usa quase exclusivamente formulário HCFA-1500. Instalações usam HCFA-1500 e UB-04, dependendo de quem, para quem e o que faturam.

Problemas no Faturamento

Centenas de razões para contas não pagas; cabe ao profissional descobrir. Razões incluem:

• Encargos incorretos na reivindicação
• Códigos incorretos
• Informações pessoais/demográficas incorretas
• Números de identificação incorretos
• Problemas de coordenação de benefícios (qual seguro é primário se paciente tem mais de uma apólice)
• Número de autorização ausente
• Encargos faltantes
• Unidades de serviço incorretas

Custos para Iniciar Negócio

Relativamente baixos para ambos, menor para codificação. Codificador pode começar com livro ICD-9 apenas, embora software de codificação reduza tempo para organizar códigos. Faturamento custa mais: software + formulários em papel → armários de arquivo. Registros de faturamento devem ser mantidos por anos; cada estado tem suas regulações.