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Entendendo Regulamentações de Faturamento e Codificação Médica nos EUA

Contexto Legal

Não existem leis específicas para faturamento e codificação médica nos EUA. Mas há leis que impactam ambas as áreas, tornando-as uma das indústrias mais reguladas do país.

Fraude e Abuso

Lei mais rigorosa: False Claims Act de 1863 (proteção contra venda de bens fraudulentos ao governo na Guerra Civil). Mais de 50 emendas desde então.

Em 1998, Office of Inspector General (OIG) do HHS publicou Billing Code 4150-04-M no Federal Register. Estabeleceu processo de compliance que hospitais foram incentivados a adotar para se proteger contra acusações de abuso. Alterou estatuto: hospitais passam a ser responsáveis por danos triplos se acusações forem comprovadas; outras entidades, danos duplos.

Regras de Faturamento e Codificação (Principais Proibições)

• Faturar itens/serviços não efetivamente prestados
• Fornecer serviços medicamente desnecessários
• Upcoding (codificar diagnóstico em nível superior ao real)
• Serviços ambulatoriais relacionados a internações (certos serviços são apenas inpatient, não podem ser faturados também como outpatient)
• Faturamento duplicado
• Unbundling (faturar separadamente encargos considerados parte de um único serviço)
• Faturar alta em vez de transferência (transferência não é alta, que paga taxa maior)
• Saldos credores – falha em reembolsar

Privacidade e Envio Eletrônico de Reivindicações (HIPAA 1997)

Estabeleceu padrões nacionais de identificação, simplificação administrativa e proteção de cobertura de seguro. Áreas impactando faturamento/codificação:

• Padrões de privacidade: impactam que informações podem aparecer na conta médica; empresas de faturamento devem garantir que certos dados não apareçam, pois não se pode verificar quem abrirá a conta.
• Padrões de envio eletrônico: incentivaram hospitais a desenvolver e implementar envio eletrônico de reivindicações.

Mudanças no Faturamento e Codificação

• Diagnósticos completos por escrito não podem estar em reivindicações
• Encargos indicando doenças relacionadas a questões sexuais, incluindo HIV, devem ter nomes modificados
• Quem liga para informações deve provar ser paciente ou representante legal
• Novos códigos eletrônicos criados para padronizar local das informações em envios eletrônicos

Iniciativa de Codificação Correta (Correct Coding Initiative)

1996: Health Care Finance Administration (HCFA, hoje CMS) estabeleceu National Correct Coding Initiative. Dupla intenção:

1. Criar códigos nacionais para médicos, evitando reaplicação constante de números de provedor ao mudar de área.
2. Promover iniciativas de codificação correta para todos os provedores médicos, evitando pagamentos incorretos e acusações de fraude. Padrões principalmente para programas federais/estaduais, mas usados por outras operadoras.