Entendendo DRGs: Como Calcular Grupos de Diagnósticos Relacionados

O que são DRGs

Diagnosis Related Groups (DRGs) classificam todas as doenças humanas baseadas no sistema orgânico afetado, procedimento cirúrgico realizado, morbidade e sexo do paciente. Cada DRG é determinado pelo diagnóstico principal, próximos oito diagnósticos e até seis procedimentos durante a internação. Hospitais recebem pagamentos de Medicare, Medicaid e outros pagadores terceiros baseados no cálculo do DRG e outros fatores de pagamento.

Itens Necessários para Cálculo

• Peso relativo (Relative weight)
• Taxa base ajustada (Adjusted base rate)
• Fator de índice salarial (Wage index factor)
• Pagamento de participação desproporcional (DSH)
• Pagamento de educação médica indireta (IME)
• Componente relacionado a mão de obra (Labor related component)
• Componente não relacionado a mão de obra (Non-labor related component)

Passo a Passo do Cálculo

1. Taxa padrão: Multiplique componente mão de obra pelo fator de índice salarial (ajusta diferenças salariais por área). Some taxa de mão de obra ajustada ao componente não-mão de obra = taxa base ajustada.
2. Ajuste pelo peso do DRG: Identifique peso relativo para procedimento de quadril/fêmur (ex.: 1.8128). Peso = nível médio de tratamento para paciente com aquele DRG. Multiplique taxa base ajustada pelo peso relativo.
3. Ajuste DSH: Multiplique ajuste de pagamento de hospital com participação desproporcional pela taxa base ajustada. Hospital qualifica-se se trata parcela desproporcional de população Medicaid/Medicare. Taxa fornecida pelo CMS.
4. Ajuste IME: Some 1 + taxa DSH + taxa IME. Taxa IME é paga a hospitais de ensino para custos adicionais de treinamento de residentes. Cada hospital qualificado tem taxa diferente baseada em residentes, leitos e altas.
5. Pagamento DRG final: Multiplique taxa base ajustada pela nova taxa ajustada para DSH e IME.