Faturamento Médico: Guia para Ambientes Não Hospitalares

Introdução

Faturamento de seguros médicos pode ser um dos trabalhos mais desafiadores na indústria médica. Seguradoras usam qualquer desculpa para evitar pagar uma reivindicação. Por isso, quem faz faturamento precisa de treinamento adequado nos aspectos técnicos e legais. Veremos faturamento em ambiente não hospitalar.

Itens Necessários

• Livro de códigos ICD-9 aprovado pela AMA
• Livro de códigos CPT aprovado pela AMA
• Computador com acesso à Internet
• Software de faturamento médico
• Formulários de reivindicação CMS-1500
• Formulário de encontro com paciente (patient encounter form)

Passo a Passo

1. Obtenha o formulário de encontro do provedor. Informa exatamente qual procedimento foi feito. Provedor também responsável por determinar código de nível de cuidado (level-of-care code) para a visita. Alguns sistemas eletrônicos têm essa info só no computador; pode não receber formulário em papel.
2. Acesse o software de faturamento. Vá à seção de criar reivindicação e insira código CPT (terminologia de procedimento atual) que o provedor especificou como nível adequado para a visita. Em alguns sistemas, provedor insere código durante exame e informação transfere automaticamente ao software de faturamento – não precisa inserir manualmente.
3. Insira código(s) ICD-9 aplicáveis a cada aspecto da visita. Ex.: se provedor insere código 99214 para visita, precisa listar pelo menos 3 problemas abordados para qualificar como visita nível 4 e ser elegível para pagamento. A maioria dos softwares de consultório carrega essa info do que provedor colocou no diagnóstico.
4. Verifique formulário de encontro para procedimentos adicionais na visita (venopuntura, I&D, etc.). Confira se códigos CPT desses procedimentos estão no computador. Códigos de procedimento específicos e distintos devem ter código ICD-9 específico e distinto, ou seguradora não pagará. Ex.: não pode faturar raio-X de tórax (71020) com diagnóstico de hiperlipidemia (272.2); motivo válido necessário, ex.: falta de ar (786.05) como razão do raio-X. Tudo deve estar nas anotações do provedor para a visita, como prova escrita em caso de auditoria.
5. Envie informações para Medical Billing Clearinghouse para processamento. Se for seguro secundário, imprima em formulário CMS-1500, anexe cópia do pagamento do primeiro seguro (EOB) e envie por correio à seguradora adequada.