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Problemas Comuns no Processamento de Reivindicações de Seguro

Introdução

Reivindicações de seguro são processadas de duas formas: eletronicamente ou via formulário universal em papel. Independentemente do método, podem ser atrasadas ou negadas por vários motivos. Conhecendo erros comuns de faturamento, você pode evitar ou resolver alguns problemas.

Histórico

Formulário universal nacional foi aprovado pela Associação Médica Americana em abril de 1975, permitindo formato padrão e processamento mais rápido. Antes de 1990, todos eram processados manualmente; com avanço tecnológico, equipamentos foram desenvolvidos para escanear e auto-adjudicar formulários universalmente.

Processo

Formulário em papel é preenchido e enviado por correio/fax à seguradora. Esta escaneia e converte para formato eletrônico. Alternativamente, reivindicação eletrônica é submetida diretamente do computador do médico para o da seguradora como arquivo digital. Independentemente do método, os dados digitais passam por software que revisa a reivindicação por todas as informações necessárias, aprovando ou negando.

Erro Humano

Erro humano pode causar rejeição do software. Exemplo: se você machuca o dedo jogando beisebol e vai ao pronto-socorro, a reivindicação deve ter código de diagnóstico para lesão no dedo. Mas se submetida com código de diagnóstico para lesão no dedo e código de procedimento para raio-X de tórax (em vez de raio-X de dedo), o sistema não processará porque raio-X de tórax não é procedimento apropriado para dedo lesionado.

Outros Problemas

Cada seguradora permite tempo específico após a data do serviço para o provedor submeter a reivindicação; fora deste prazo, são negadas. Também podem ser negadas quando informações específicas estão faltando, incorretas ou ilegíveis: nome do paciente, número de identificação, data de nascimento, código de diagnóstico, códigos de procedimento, data do serviço, local do serviço, valor cobrado, números de identificação do médico e assinatura do médico.

Solução

Após cada processamento, uma Explicação de Benefícios (EOB) é enviada pela seguradora. Detalha como a reivindicação foi processada, quanto você deve ao provedor e quanto a seguradora pagou. Se parte não foi coberta, a EOB listará código de motivo com explicação. Se não entender o código ou acreditar haver erro, ligue à seguradora. Ela informará o motivo da não pagamento. Se for algo que o provedor deve corrigir, a seguradora contatará o provedor sobre o erro.