Como preencher um formulário HCFA

Existem duas formas reivindicações padrão primários utilizados pelo Medicare e seguradoras comerciais ; SCC 1500 e UB - 04 . Estes formulários, uma vez chamados formas HCFA , são usados por médicos , instalações, hospitais e pessoas para receber o pagamento por serviços de saúde . O CMS 1500 é usado principalmente para visitas ao consultório , enquanto o UB- 04 é usado para internamentos , casa de saúde e serviços de enfermagem facilidade . Cada formulário requer determinadas informações padrão para ser aceito para o pagamento. Os formulários podem ser enviados eletronicamente ou por cópia impressa para a seguradora. Instruções
CMS -1500 Instruções
1

Preencha o formulário com o tipo de cobertura , número de identificação do paciente e nome do paciente, endereço , cidade, estado e CEP Código do paciente. Outras informações exigidas incluem data de nascimento do paciente , estado civil e se ou não o serviço solicitado para o paciente é relevante para o seu trabalho ou de um acidente.
2

Preencha as seções sobre o seguro básico e secundário segurado cobertura. Linha 12 solicita a assinatura do paciente . Se a assinatura do paciente não pode ser obtido, de entrada " Assinatura em arquivo " neste bloco.
3

Digite o nome do fornecedor ou outra fonte referindo- se aplicável. Códigos de diagnóstico padronizados da indústria estão inseridos na linha 21 . Muitos planos de saúde precisam de autorização prévia para os serviços , e se esta informação é conhecida, podem ser inseridos na linha 23 .
4

seção completa 24 , que inclui : datas de serviço , local de serviço , com ou sem serviços foram prestados em caso de emergência , códigos de processo , os encargos do fornecedor , número de dias ou unidades se aplicável, e provedor de ID . Esta informação padronizou códigos Serviços entraram na linha 24 deve correlacionar com as informações inseridas na linha 21 e têm códigos padronizados.
5

Preencha os últimos seções com de identificação fiscal do fornecedor , os encargos totais de linha 24 , valor pago a partir de outras seguradoras e do saldo devedor do Medicaid ou o plano de saúde a reclamação está sendo enviado aos serviços de endereços foram rendidos e nome, endereço, número de telefone e número de identificação do prestador de faturamento.
UB- 04 Instruções
6

Preencha o formulário com o nome do provedor de cobrança, endereço , número de telefone e pagamento de nome e endereço.
7

Introduza o número de controle do paciente . Este campo é necessário identificação única do paciente atribuído ao paciente pelo hospital.
8

Digite o código de três dígitos para o tipo de projeto de lei sobre a linha 4 . Este campo é obrigatório para processar um pedido , como é a linha 6 , em que os serviços prestados a partir de -through datas de admissão ou acomodações sendo faturado .
9

entrada nome , data de nascimento , data e hora de admissão do paciente, tipo de visita, fonte de referência, e descarga status. Outros campos, como códigos de condição , os códigos de ocorrência , os códigos de valor são necessárias somente se aplica às reivindicações .
10

Digite o código de receita de quatro dígitos apropriado na linha 42. Para reclamações ambulatoriais linha 43 E 44 são necessário . Complete as seções restantes com : conta a data da criação , as unidades de serviços , encargos totais e despesas não cobertas (opcional)

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