Como Preencher Formulário HCFA (CMS-1500 e UB-04)

Introdução

Existem dois formulários padrão principais usados pelo Medicare e seguradoras comerciais: CMS-1500 e UB-04. Antigamente chamados de formulários HCFA, são usados por médicos, instalações, hospitais e indivíduos para receber pagamento por serviços de saúde. O CMS-1500 é usado principalmente para consultas ambulatoriais, enquanto o UB-04 para internações, home care e serviços de instalações de enfermagem. Cada formulário requer informações padrão para ser aceito para pagamento. Podem ser submetidos eletronicamente ou em papel.

Instruções para CMS-1500

1. Complete com tipo de cobertura do paciente, número de identificação, nome, endereço, cidade, estado, CEP. Inclua data de nascimento, estado civil e se o serviço é relevante a emprego ou acidente.
2. Preencha seções sobre cobertura de seguro primário e secundário do segurado. Linha 12 solicita assinatura do paciente. Se não obtiver, insira "Signature on File" (Assinatura em Arquivo).
3. Informe nome do provedor encaminhador ou outra fonte, se aplicável. Códigos padronizados de diagnóstico na linha 21. Autorização prévia, se conhecida, na linha 23.
4. Complete seção 24: datas de serviço, local de serviço, emergência, códigos de procedimento, cobranças do provedor, dias/unidades, ID do provedor. Informações na linha 24 devem correlacionar com linha 21 e ter códigos padronizados.
5. Preencha últimas seções: ID fiscal federal do provedor, total de cobranças da linha 24, valor pago por outras seguradoras, saldo devido ao Medicaid ou plano de saúde, endereço dos serviços, nome/endereço/telefone/ID do provedor de faturamento.

Instruções para UB-04

6. Complete com nome, endereço, telefone do provedor de faturamento e nome/endereço para pagamento.
7. Insira número de controle do paciente (ID único atribuído pelo hospital). Campo obrigatório.
8. Informe código de três dígitos para tipo de conta na linha 4. Campo obrigatório, assim como linha 6: datas de admissão/acomodação faturadas.
9. Insira nome do paciente, data de nascimento, data/hora de admissão, tipo de visita, fonte de encaminhamento, status de alta. Campos como códigos de condição, ocorrência, valor são obrigatórios apenas se aplicáveis.
10. Informe código de receita de quatro dígitos na linha 42. Para reivindicações ambulatoriais, linhas 43 e 44 são obrigatórias. Complete seções restantes: data da fatura, unidades de serviço, total de cobranças e cobranças não cobertas (opcional).