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Sobre Faturamento e Codificação de Seguro Médico

Introdução

A Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguro de Saúde de 1996 (HIPAA) identifica padrões de codificação médica usados para faturar seguradoras. Procedimentos médicos e diagnósticos realizados em hospitais, consultórios e laboratórios são todos faturados segundo padrões HIPAA. O uso de códigos e modificadores adequados permite que a seguradora processe uma reivindicação para pagamento.

Terminologia de Procedimentos Atuais (CPT)

Estabelecida pela Associação Médica Americana (AMA), a Terminologia de Procedimentos Atuais (CPT) é usada para faturar procedimentos médicos e diagnósticos. Os códigos consistem de um número de cinco dígitos que deve constar no formulário de reivindicação do seguro para que a empresa considere as cobranças correspondentes para pagamento.

Sistema Comum de Codificação de Procedimentos de Saúde (HCPCS)

O HCPCS é definido pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS). Estes códigos cobrem suprimentos e itens não médicos não localizados no manual CPT. Incluem órteses, próteses e suprimentos médicos. Medicamentos são identificados por códigos de Drogas Nacionais (NDC) que representam fornecedor, produto e embalagem de todos os medicamentos.

Classificação Internacional de Doenças (ICD)

Diagnósticos e condições são representados por códigos da Classificação Internacional de Doenças (ICD). Estes códigos têm três dígitos e podem ser seguidos por duas casas decimais para representar necessidade médica para procedimentos. Todo código CPT deve ter um código ICD listado ao lado no formulário de reivindicação. Cada código de diagnóstico pode ser usado em conjunto com múltiplos procedimentos.

Modificadores

Códigos CPT ocasionalmente requerem modificadores. Modificadores são adicionados para oferecer informações adicionais e dar à seguradora uma localização precisa. Exemplo: modificador "RT" pode ser usado se raio-X for realizado no tornozelo direito. Não usar o modificador correto pode resultar em recusa da reivindicação pela seguradora.

Reivindicação Corrigida

Se uma reivindicação for rejeitada por codificação incorreta, uma reivindicação corrigida é arquivada. Os códigos são corrigidos e qualquer documentação de suporte, como prontuários médicos, é anexada ao formulário. A reivindicação é marcada como "corrected claim" (reivindicação corrigida) e reenviada à seguradora para reconsideração.