Como arquivo Formas CMS- 1500 para UHC & AmeriChoice

UnitedHealthcare e AmeriChoice provedores de seguros de saúde utilizar o formulário CMS -1500 fornecido pelo Centro de Serviços Medicare e Medicaid . Formas CMS- 1500 permitem billers para apresentar queixas paciente a receber pagamentos de benefícios. O formulário requer informações sobre o paciente , o segurado , o provedor de seguro de saúde e do médico ou profissional de saúde que prestou o serviço. Instruções
Seção Paciente
1

Obter Formulário CMS -1500 a partir de seu provedor de cuidados de saúde, em contato com o Escritório de Imprensa do Estados Unidos em 202-512-0455 ou pelo http://www.cms . hhs.gov /CMSForms . Usando tinta escura , preencha o nome , endereço e número de telefone do paciente nas linhas 2 , 5 e 6. Fornecer a data de nascimento na linha 3 , juntamente com o sexo do paciente.
2

Marque a opção apropriada na linha 6 que representa a relação do paciente para o segurado : eu, cônjuge, pai ou outro . Indicar o estado civil e emprego /aluno do paciente na casa 8.
3

Mark espaço na linha 10 se a razão para o tratamento resultou de um incidente no lugar do paciente de emprego, um automóvel acidente ou qualquer outro acidente . Indicar o estado onde o incidente ou acidente ocorreu . Ter o sinal do paciente e data do formulário. Se o paciente é incapaz de assinatura, a pessoa que preenche o formulário pode assinar.
Seção Segurado
4

Fornecer o número do segurado na linha 1-A identificação e indicar se o paciente é o segurado ou alguém. Escreva o nome da pessoa segurada na linha 4 e seu endereço e número de telefone na linha 7 .
5

Escreva em informações sobre a política do segurado na linha 11 . Este consiste no grupo de políticas ou número FECA . Inclua a data do segurado de nascimento e sexo em subcategorias 11a e 11b .
6

Fornecer nome do plano do empregador em linha 11c . Indique se o segurado tem quaisquer outros benefícios de seguro de saúde . Preencha as informações para uma segunda seguradora na linha 9 .
7

Ter o sinal segurado e datar o formulário.
Provider Seção
8

Escrever em nome do referido provedor na linha 17 e seu número NPI na linha 17-A. Preencha o endereço eo número de telefone do provedor refere na linha 33.
9

Escreva o nome do local onde o serviço médico foi fornecido na linha 24 . Indique as datas e tipos de serviços nos espaços abaixo da linha de 24.
10

Escreva nos encargos sobre a linha 28 .
11

Ter o sinal prestador de cuidados de saúde e datar o formulário. Inclua informações sobre a instalação eo código NPI . O médico irá , em seguida, enviar o formulário.