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Como Arquivar Formulários CMS-1500 para UHC e AmeriChoice

Visão Geral

UnitedHealthcare e AmeriChoice usam o Formulário CMS-1500 fornecido pelo Center of Medicare and Medicaid Services. Formulários CMS-1500 permitem que faturistas arquivem reclamações de pacientes para receber pagamentos de benefícios. O formulário requer informações sobre o paciente, pessoa segurada, provedor de seguro de saúde e médico ou provedor que prestou o serviço.

Seção do Paciente

1. Preencha Dados Básicos

Obtenha o Formulário CMS-1500 do seu provedor de saúde, entrando em contato com o United States Printing Office (202-512-0455) ou em https://www.cms.hhs.gov/CMSForms. Com tinta escura, preencha nome, endereço e telefone do paciente nas linhas 2, 5 e 6. Forneça data de nascimento na linha 3 e gênero.

2. Relacionamento com o Segurado

Marque a caixa apropriada na linha 6: self (próprio), spouse (cônjuge), parent (pai/mãe) ou other (outro). Indique estado civil e status de emprego/estudante na caixa 8.

3. Motivo do Tratamento

Marque na linha 10 se o tratamento decorreu de incidente no trabalho, acidente automobilístico ou outro acidente. Indique o estado onde ocorreu. O paciente deve assinar e datar. Se incapaz, quem preenche pode assinar.

Seção do Segurado

4. Identificação do Segurado

Forneça número de identificação na linha 1a e indique se o paciente é o segurado ou outra pessoa. Nome do segurado na linha 4, endereço e telefone na linha 7.

5. Informações da Apólice

Escreva informações da apólice na linha 11: número do grupo ou FECA. Inclua data de nascimento e gênero do segurado nas subcaixas 11a e 11b.

6. Plano do Empregador e Outro Seguro

Nome do plano do empregador na linha 11c. Indique se o segurado tem outro seguro. Complete informações de segundo segurador na linha 9.

7. Assinatura do Segurado

O segurado deve assinar e datar o formulário.

Seção do Provedor

8. Provedor Encaminhante

Nome na linha 17, NPI na 17a. Endereço e telefone na linha 33.

9. Instalação e Serviços

Nome da instalação na linha 24. Datas e tipos de serviços nos espaços abaixo.

10. Encargos

Valores na linha 28.

11. Assinatura do Provedor

O provedor de saúde assina, data, inclui informações da instalação e código NPI. Então submete o formulário.