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Requisitos de Processamento de Reclamações Tricare/Medicare: Dupla Elegibilidade

Visão Geral

Indivíduos com dupla elegibilidade Tricare e Medicare têm suas reclamações processadas por ambas as seguradoras. Tricare é um programa de saúde do Department of Defense Military Health System. O processo de arquivamento de reclamações para ambos é manejado por um contratante do Tricare Dual-Eligibility Fiscal Intermediary Contract (TDEFIC). Beneficiários com dupla elegibilidade podem ter direito ao programa especial Tricare for Life se atenderem certos requisitos.

Cinco Categorias de Beneficiários (conforme Manual de Operações Tricare, fev/2008)

1. Beneficiários Tricare com elegibilidade Medicare Parte A conquistada, idade 65+, inscritos na Parte B
2. Beneficiários Tricare sem Parte A conquistada mas que compraram Parte B
3. Familiares de militares em serviço ativo elegíveis para Medicare, idade 65+
4. Outros indivíduos elegíveis Tricare com elegibilidade Medicare por deficiência/condições, inscritos na Parte B
5. Familiares de militares em serviço ativo com elegibilidade Medicare por deficiência/condições

Processo de Reclamações

Quando Tricare e Medicare compartilham custos, Medicare paga primeiro e Tricare segundo. Se outra seguradora envolvida: Medicare primeiro, outra segunda, Tricare terceiro. Wisconsin Physicians Services (WPS) processa todas as reclamações Tricare na região Oeste e Tricare for Life. International SOS Assistance Inc. parceira da WPS para programa internacional desde set/2010. PGBA LLC processa reclamações nas regiões Norte e Sul.

Tricare for Life

Cobertura aplica-se a indivíduos com direito a Medicare Parte A que compram Parte B, exceto familiares de militares em serviço ativo. Direito por idade ou deficiência, incluindo doença renal terminal. Aposentados das forças uniformizadas, viúvos/viúvas elegíveis ao Medicare e familiares elegíveis podem receber. Pais dependentes e sogros só se inscrevem no Tricare Senior Pharmacy Benefits e recebem serviços em instalações militares conforme disponibilidade. Medicare paga primeiro em reclamações civis, depois Tricare for Life paga serviços cobertos diretamente ao provedor. Inscritos recebem aviso resumo Medicare e explicação de benefícios Tricare for Life.

Restrições

Se cuidado fora dos EUA e não em território americano (Samoa Americana, Guam, Marianas Setentrionais, Ilhas Virgens), Tricare segue diretrizes padrão de compartilhamento de custos por ser provedor primário. Medicare não cobre exterior. Todas as reclamações vão para WPS ou PGBA, exceto exterior que vão para International SOS Assistance.