Como codificar prontuários médicos

Prontuários médicos consistem em formulários de encontros para visitas ao médico; históricos médicos, familiares e sociais; listas de alergias e imunizações; informações de seguros; exames laboratoriais e raios-X; medicamentos; e outras informações pessoais de saúde. Esses registros são usados por faturistas médicos para codificar as anotações e diagnósticos do médico e enviá-los à companhia de seguros para pagamento ou reembolso. Códigos para traduzir prontuários médicos são encontrados na Classificação Internacional de Doenças, 9ª revisão (CID-9), na Terminologia de Procedimentos Atuais (CPT) e no Sistema Comum de Codificação de Procedimentos de Saúde (HCPCS), lançados pela American Medical Association e pela Practice Management Information Corporation.

O que você vai precisar

• Livro de códigos CID-9
• Livro de códigos CPT
• Livro de códigos HCPCS
• Prontuário médico do paciente

Instruções

1. Revise as anotações do médico para o encontro com o paciente. Observe quaisquer diagnósticos listados como motivo da visita do paciente. Observe também quaisquer procedimentos realizados ou quaisquer suprimentos utilizados.

2. Use o livro de códigos CID-9 para traduzir o diagnóstico do médico do paciente em um código. Primeiro, procure a doença ou sintomas na seção alfabética do CID-9. Uma vez obtido o código numérico, verifique o código procurando-o na seção tabular numérica no volume um do CID-9. Certifique-se de ler todas as notas de exclusão antes de identificar o código adequado.

3. Procure quaisquer procedimentos realizados no livro de códigos CID-9 ou CPT. Tipicamente, hospitais usarão códigos de procedimentos do volume três do livro CID-9. Consultórios médicos e outras clínicas ambulatoriais usarão o livro de códigos CPT para procedimentos. O livro HCPCS é usado para codificar suprimentos médicos para pacientes do Medicare e Medicaid.

4. Insira os códigos adequados encontrados para todos os diagnósticos e procedimentos nas seções associadas do formulário de reclamação do seguro e envie para reembolso.