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Terminologia de Faturamento Médico: Guia Completo de Códigos e Definições

Importância

Entender termos e definições de faturamento médico é necessário para quem trabalha em faturamento/codificação/administração médica. Termos abrangem desde códigos de diagnóstico e doenças até códigos de dispositivos médicos. Agentes de faturamento devem conhecer ICD-9, CPT, diagnóstico e HCPCS.

Principais Códigos

Códigos CPT

Current Procedural Terminology (CPT): número atribuído a qualquer procedimento que provedor de saúde possa fornecer a paciente. AMA (American Medical Association) define esses códigos. Em vez de listar procedimento real, usa-se código numérico. Seja check-up, cirurgia cardíaca ou vacina contra gripe, um número aparece representando o procedimento para a seguradora. Consumidores podem consultar códigos CPT no site da AMA para determinar o que certo número representa.

Código de Diagnóstico

Identificam sintomas e doenças que paciente experimenta. Difere do CPT: diagnóstico representa sintoma (ex.: dor no peito), enquanto CPT correspondente representa tratamento para o sintoma. Pessoal de faturamento usa ambos em conjunto para que seguradoras possam escanear e combinar rapidamente procedimentos adequados aos sintomas. Se seguradora descobrir que provedor tratou dor de estômago com remédio para pé, nega a reivindicação pois não há correlação entre problema e tratamento.

Códigos HCPCS

Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS): sistema padronizado abrangente para classificar produtos médicos. Códigos HCPCS referem-se a produtos médicos (dispositivos), não à doença ou procedimento. Esses três códigos (CPT, diagnóstico, HCPCS) trabalham juntos para relatar condição, tratamento e dispositivos do paciente à seguradora. Seguradora processa reivindicação baseada nesses códigos corretos.

ICD-9-CM (Classificação Internacional de Doenças, 9ª Edição)

Códigos ICD-9 são códigos diagnósticos para doenças e procedimentos. Todo pessoal de faturamento usa esse código padronizado para codificar prontuários. Seguradoras usam para pagar procedimentos realizados por pessoal médico.

Significado

Usar esses códigos padroniza todo sistema de faturamento. Seguradoras escaneiam rapidamente contas para determinar se provedor realizou procedimento adequado para doença diagnosticada. Também determinam se dispositivo dado ao paciente é específico para a doença pretendida; ex.: marca-passo para paciente com condição cardíaca. Sistema é meio eficiente para hospitais e médicos serem pagos rapidamente por seus serviços.