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HMO vs. PPO: Entendendo Planos de Seguro Saúde

Visão Geral

Organização de Manutenção de Saúde (HMO) e Organização de Provedores Preferenciais (PPO) são ambas organizações de saúde gerenciadas. Embora ambos os tipos de organizações de saúde operem de forma semelhante, existem diferenças distintas.

HMOs

Diferente de planos de seguro tradicionais, um HMO fornece cuidados de saúde a seus membros conectando-os com médicos que também aderiram à organização HMO.

PPOs

Um PPO funciona similarmente a um HMO no sentido de que conecta membros que pré-pagam por seus cuidados de saúde com uma rede de médicos que também aderiram à organização PPO. No entanto, diferente de HMOs, que são abertos e frequentemente exigidos para empregadores com 25 ou mais funcionários em tempo integral, um PPO é um provedor terceirizado, e é frequentemente contratado por provedores de seguros para fornecer serviços a seus membros.

Benefícios de um PPO

Um PPO geralmente permite um maior grau de flexibilidade e escolha em opções de cuidados de saúde para seus membros do que um HMO. Um membro de um PPO pode escolher buscar cuidados de saúde de um provedor de serviço que não está na rede do PPO, embora possa haver maiores incentivos financeiros para usar o provedor do PPO. Além disso, copagamentos, franquias e outras despesas diretas são geralmente limitados com um PPO.

Desvantagens de um PPO

Quando comparado a um HMO, PPOs também têm algumas desvantagens. Se um consumidor busca usar um provedor de serviço não-PPO, o PPO oferece menos reembolsos financeiros. Isso limita muito as escolhas não-PPO do consumidor. Há mais papelada envolvida em garantir um reembolso com um PPO, e em situações onde um copagamento é exigido, estes pagamentos são geralmente mais altos do que com um HMO.

Vantagens do HMO

Quando você adere a um HMO, você escolhe um médico de cuidados primários (PCP) que é o primeiro profissional que você consulta para todas as necessidades médicas. Seu PCP é quem avaliará se você deve buscar tratamento adicional e onde. Este ponto de contato ajuda a manter baixo o preço de um HMO. Além disso, como HMOs exigem uma taxa mensal, não há franquias a cumprir. Diferente de PPOs, há foco em cuidados preventivos e detecção e tratamento precoce, sem limite de benefícios vitalícios.

Desvantagens do HMO

Devido ao gatekeeping rígido pelo PCP para manter custos baixos, membros de HMOs frequentemente tiveram dificuldade em buscar cuidados de especialistas. Além disso, médicos não-HMO frequentemente não são cobertos por um HMO.