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Como Escrever um Diagnóstico de Enfermagem: Guia Passo a Passo

O que é um Diagnóstico de Enfermagem

O diagnóstico de enfermagem refere-se a uma linguagem padronizada desenvolvida pela North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) para permitir que enfermeiros registrados identifiquem problemas dos pacientes de forma que possa ser comunicada consistentemente entre diferentes ambientes clínicos. Os diagnósticos de enfermagem identificam questões que podem ser apropriadamente tratadas por enfermeiros, ao contrário dos diagnósticos médicos que refletem questões relacionadas a médicos.

Segundo A Texas Resource for Advocates of Nursing Education, a maioria dos diagnósticos de enfermagem bem escritos tem três partes.

Itens Necessários

• Acesso à intranet
• Licença de RN atual

Instruções Passo a Passo

Passo 1: Realizar Avaliação de Enfermagem

Realize uma avaliação de enfermagem para identificar problemas pertinentes do paciente. Sua avaliação pode incluir entrevista com o paciente e/ou familiares, exame físico, revisão do prontuário médico do paciente e/ou consulta com outros profissionais de saúde. Você também pode incluir achados de monitores de paciente, sinais vitais, exames laboratoriais e outros estudos diagnósticos.

Passo 2: Consultar a Lista NANDA

Consulte brevemente a lista de diagnósticos de enfermagem aprovados pela NANDA para ver se algum corresponde aos achados da sua avaliação. Embora existam livros inteiros sobre o assunto, você também pode acessar rapidamente online em sites como Scribd.com. Alguns hospitais fornecem cartões de bolso com diagnósticos relevantes, e há produtos comerciais disponíveis.

Passo 3: Selecionar o Diagnóstico Apropriado

Selecione um diagnóstico de enfermagem apropriado e determine se ele tem duas ou três partes. A maioria dos diagnósticos de enfermagem compreende o rótulo diagnóstico NANDA, um fator relacionado e a evidência para apoiar o diagnóstico. Diagnósticos "Risco para" terão apenas dois componentes: o rótulo diagnóstico e o(s) fator(es) relacionado(s).

Passo 4: Escrever no Formato Padronizado

Escreva o diagnóstico de enfermagem de forma padronizada. Para a maioria dos diagnósticos, o formato seria algo como: "Confusão aguda, relacionada à anestesia, evidenciada pela incapacidade de identificar pessoa ou lugar." Um diagnóstico "risco para" poderia ser: "Sangramento, risco para, relacionado a distúrbio de coagulação", com apenas duas partes.

Passo 5: Atualizar Conforme Necessário

Conforme você e seus colegas prestam cuidados de enfermagem e o estado do paciente muda, sua avaliação pode identificar a necessidade de alterar alguns diagnósticos. Uma vez que o paciente se recupere da anestesia, por exemplo, o diagnóstico relacionado à confusão pode não ser mais apropriado. O enfermeiro registrará essa mudança no plano de cuidados de enfermagem do paciente.