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Terminologia Básica de Seguros de Saúde

Seja comprando seu próprio seguro ou tentando entender o plano do seu empregador, você precisa conhecer a terminologia de saúde. Pode reconhecer alguns termos, mas não saber o que significam na apólice. Se esperar até precisar usar o plano, pode se surpreender com quanto terá que pagar do bolso por serviços ou prescrições que achava cobertos.

Tipos de Planos

Existem dois tipos básicos: tradicional e de cuidado gerenciado (managed care). Planos de cuidado gerenciado incluem HMOs, PPOs e POS. HMO (Health Maintenance Organization) é o mais restrito e paga apenas médicos específicos. PPO (Preferred Provider Organization) e POS (Point of Service) pagam uma porcentagem menor se você usar médicos fora de suas listas. Planos tradicionais — fee-for-service — não têm lista de provedores e pagam o que você escolher, mas costumam ser os mais caros.

Franquias (Dedutíveis)

Franquia é o valor que você paga antes que o plano pague algo. Seguradoras frequentemente não aplicam a franquia a serviços que ajudam a prevenir doenças. Se você está em plano de cuidado gerenciado, sua franquia pode ser maior se usar médico ou serviço fora da lista. Uma vez atingida a franquia do ano, a seguradora paga por todas as cobranças permitidas.

Copagamentos (Co-Pays)

Copagamentos podem parecer similares a franquias, mas são diferentes. Alguns planos exigem que você pague um pequeno copagamento toda vez que usar serviços de provedor, comprar medicamentos ou receber outros serviços especificados. Uma vez atingido o limite da franquia do ano, você não começa a pagar para a franquia novamente até o ano seguinte.

Cosseguro (Coinsurance)

O termo cosseguro soa como copagamento, mas é diferente. Além da franquia, o segurado é responsável por uma porcentagem específica da conta até atingir um valor máximo especificado. O cosseguro é uma porcentagem da conta.

Máximo Direto (Maximum Out-of-Pocket)

Sua apólice pode mostrar um valor máximo que você paga por ano antes que a seguradora pague tudo. Se seu plano tem franquia de $500 com 80/20 até $10.000, seu máximo direto seria $2.500 no ano. Para chegar a esse valor, pegue 20% de $10.000 ($2.000) e adicione a franquia de $500, paga antes do cosseguro. Se a apólice cobre mais de uma pessoa, existem dois máximos diferentes: um por indivíduo e outro para todos os membros da família no ano. Se usar médico ou serviço fora da rede, o máximo direto é normalmente maior.

Razoável e Costumeiro (Reasonable and Customary)

São brechas nas apólices. A seguradora olha todas as cobranças médicas da sua área e encontra os valores que médicos e hospitais normalmente cobram por serviços específicos. Se seu hospital ou médico cobra mais, a seguradora não paga o excesso. Frequentemente, as seguradoras contatam o provedor e negociam uma cobrança menor para que você não pague o extra.

Despesas Cobertas (Covered Expenses)

Normalmente, uma seção do seu extrato lista serviços não pagos pela empresa — despesas não cobertas. A empresa não paga por serviços como cirurgia estética. Se você tem um procedimento não coberto, o custo não se aplica à sua franquia, cosseguro ou máximo direto.