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O que o Seguro de Saúde NÃO Cobre: Exclusões Comuns

Apesar do custo crescente do seguro médico, a proteção que ele oferece é importante para todos. Todos são vulneráveis a lesões e doenças, e os cuidados médicos podem ser muito caros. Para indivíduos com condições crônicas ou vitalícias, prescrições e acompanhamentos podem somar muito. Embora os segurados tenham que pagar parte das contas médicas, não ficam com o valor total. No entanto, ter seguro não significa que todos os serviços médicos são cobertos. É importante ler o contrato minuciosamente para evitar custos adicionais diretos.

Cirurgia Estética

As seguradoras não cobrem serviços considerados estéticos. Por exemplo, cirurgia plástica para melhorar a aparência (como aumento de mama ou rinoplastia) não é coberta porque não há necessidade médica. No entanto, cirurgia reconstrutiva de mama é tipicamente coberta para pacientes com câncer de mama que fizeram mastectomia. Cirurgia para reparar septo desviado pode ser coberta se houver razão médica, como congestão sinusal crônica ou problemas respiratórios.

Acupuntura

A inserção de agulhas em pontos específicos do corpo para aliviar sintomas de dor foi fundada pelos chineses. Esta prática continua usada hoje para várias condições. No entanto, existe controvérsia na medicina ocidental sobre a eficácia da acupuntura. Como tal, a maioria dos planos de seguro não cobre acupuntura. Medicare e Medicaid também não cobrem.

Fertilização In Vitro (FIV)

A FIV é um método de reprodução para casais com problemas de infertilidade. A fertilização do óvulo é realizada fora do útero e inserida no útero da mulher. Como as seguradoras não são obrigadas a cobrir FIV, elas tipicamente não cobrem este procedimento caro — especialmente porque várias tentativas podem ser necessárias. Procedimentos menos invasivos (como inseminação intrauterina e transferência intrafalopiana de gametas) podem ser cobertos em parte, mas os tratamentos hormonais que acompanham essas estratégias são frequentemente excluídos pela cobertura farmacêutica. No entanto, muitos estados exigem que as seguradoras cubram custos associados ao diagnóstico e tratamento de qualquer condição que resulte em infertilidade (como endometriose).

Condições Pré-existentes

Custos médicos para condições pré-existentes geralmente não são cobertos. Condição pré-existente é qualquer condição para a qual uma consulta foi buscada, diagnóstico feito ou tratamento obtido antes do início da cobertura. Ao se inscrever em um novo plano, a falta de cobertura para condições pré-existentes geralmente não se aplica a indivíduos que estavam previamente segurados em outro plano. No entanto, se a cobertura do plano anterior terminou há mais de 63 dias antes da inscrição no novo plano, a cláusula de condição pré-existente se aplica.

Não Medicamente Necessário

As seguradoras não cobrem nenhum tratamento ou serviço que não considerem medicamente necessário. Portanto, mesmo que um médico recomende um certo teste ou raio-X, essa recomendação deve ser aprovada pela seguradora do paciente antes que a despesa seja coberta. Se a seguradora não acredita que há base médica para o procedimento recomendado, pode negar o pagamento. As seguradoras também podem negar solicitações de serviços, como cirurgia, e recomendar uma alternativa menos cara, como fisioterapia.