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Tipos de Formulários de Medicamentos

O sistema de formulários foi desenvolvido inicialmente em 1950, incentivado pela Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais, como forma de garantir assistência médica de qualidade controlando custos. Independentemente do tipo, cada formulário deve listar os produtos aprovados, políticas de prescrição e uso de medicamentos específicos, além de descrever o procedimento para uso de medicamentos não incluídos no formulário. Existem vários tipos, sendo quatro os predominantes: aberto, fechado, parcialmente fechado e incentivado.

Formulário Aberto

Formulários abertos possuem poucas restrições e cobrem todos os medicamentos. Contudo, há uma lista de medicamentos preferenciais, geralmente mais baratos para o paciente. Segundo a Associação de Planos de Saúde da Califórnia, os médicos são incentivados a prescrever da lista preferencial; se o paciente receber medicamentos fora dela, provavelmente arcará com despesas adicionais.

Formulário Fechado

Formulários fechados apresentam uma lista específica de medicamentos cobertos e reembolsados pelo plano de benefícios de prescrição. Medicamentos fora da lista não são reembolsados. A lista costuma incluir marcas e genéricos, com várias opções por categoria. Deve existir um processo que descreva o protocolo para o médico obter autorização para prescrever fora do formulário (como carta de necessidade médica).

Formulário Parcialmente Fechado

Semelhante ao aberto, mas com uma lista de medicamentos ou classes específicas (como para perda de peso ou estéticos) que não são cobertos. A necessidade clínica e o custo determinam a cobertura. Podem haver restrições na quantidade coberta (ex.: tratamento único com adesivos de nicotina).

Formulário Incentivado

Promovem o uso de medicamentos preferenciais oferecendo recompensas econômicas ao paciente, médico ou farmacêutico. Pacientes podem ter menos despesas diretas; médicos recebem reembolsos maiores; farmacêuticos podem ter taxas de dispensação aumentadas.

Tipos Adicionais

Incluem formulários geridos, positivos e negativos. Formulários geridos têm maior controle da seguradora sobre a utilização, podendo exigir pré-autorização. Formulários positivos são basicamente fechados, listando medicamentos cobertos. Formulários negativos são geralmente parcialmente fechados, listando apenas os não cobertos.