Como ler uma Explicação de Benefícios (EOB)

Se você tem seguro saúde e foi ao médico, recebeu algo chamado EOB (Explanation of Benefits) da sua seguradora. Muitos recebem EOB pelo correio algumas semanas após a consulta e ficam confusos sobre seu propósito e como lê-lo.

Revisar seus EOBs pode evitar que você pague demais por cobranças de médico ou hospital. Aqui estão coisas úteis sobre ler e usar um EOB.

Passos

1. Conheça as várias partes de um EOB. Entenda seu EOB, que explica cobranças e descontos para cada sinistro. Não é uma conta. O EOB detalha cobranças da visita e especifica copagamento ou co-seguro que você deve, valor que pode ter pagado para a franquia e descontos de rede.
2. Procure EOB separado para cada cobrança. Se só foi ao médico para consulta, receberá um EOB. Mas se viu o médico e fez exames laboratoriais, pode receber segundo EOB se exames foram enviados para outro local ler. Se teve internação, receberá EOBs para vários serviços: médicos, patologistas, laboratórios e hospital.
3. Revise a cobrança do sinistro (claim charge). É a cobrança inicial que seu médico/hospital faz pelo serviço. Você nunca deve pagar esse valor se tem seguro, porque sempre terá descontos e outros benefícios aplicados antes do valor final que você deve.
4. Observe qualquer desconto de provedor ou rede. Um benefício do seguro é receber descontos de rede da cobrança inicial, geralmente 10-50%. Ex: médico cobrou $120, desconto $52, sua responsabilidade seria $68. Espere. Seu valor ainda terá copagamentos ou co-seguro aplicados.
5. Verifique o copagamento. Dependendo do plano, você pode fazer copagamento para consultas. Se já foi ao médico e pagou $20 no consultório e nada depois, isso é copagamento. Copagamentos variam por plano e estão no cartão do seguro. Significa que seu médico recebe $20 de você e o restante é pago pelo seu plano. Se pagou o copagamento na consulta, guarde o recibo para não pagar duas vezes se o médico cobrar acidentalmente de novo.
6. Verifique o co-seguro. A maioria dos planos tem copagamento OU co-seguro. Co-seguro é calculado como % da conta após desconto. Sempre há co-seguro in-network e out-of-network. Como o in-network é sempre bem menor, esforce-se para ver médicos na rede do seu plano.
7. Certifique-se que a franquia foi aplicada. A maioria dos planos tem franquia. É dinheiro que você deve pagar do bolso antes do plano começar a pagar. Seu EOB deve explicar (possivelmente no verso) quanto da franquia você pagou e quanto ainda deve. Lembre-se: alguns planos ainda exigem co-seguro após atingir a franquia.
8. Descubra o que você vai pagar. Não pague nada até receber conta do médico/hospital. Melhor método para garantir pagamento correto: compare a conta com o EOB. O que o médico cobra deve corresponder ao que o EOB diz que você deve.