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Regulamentação de Cobertura na Coordenação de Benefícios

A maioria dos planos de seguros e pagadores de sinistros coordenam benefícios entre dois planos de saúde quando um paciente tem cobertura por mais de um plano ou seguradora. A coordenação de benefícios é uma prática padrão e o custo pode ser compartilhado entre ambos os planos. As regras que determinam a ordem de pagamento e qual seguradora é faturada primeiro são estabelecidas pela Associação Nacional de Comissários de Seguros (NAIC). Essas regras determinam os planos primário e secundário do paciente. O plano primário é faturado e paga primeiro, e o plano secundário provavelmente cobrirá o restante das despesas médicas.

Regra de Não Dependente/Dependente

A primeira regra na determinação da ordem dos planos de benefícios aplicáveis é a regra de não dependente/dependente. Esta regra estabelece que o indivíduo é coberto pelo plano de saúde do seu empregador primeiro. Qualquer outro plano, como o do cônjuge, no qual um indivíduo é considerado dependente, seria aplicado em segundo lugar.

Regra Ativo/Inativo

A regra de seguro ativo/inativo também pode ser aplicável. A cobertura do plano de saúde que você recebe como funcionário ativo será considerada seu plano de seguro de saúde primário. Se você recebe cobertura de saúde como resultado de demissão ou aposentadoria, além da cobertura que recebe como funcionário ativo, a cobertura de demissão ou aposentadoria será secundária ao plano ativo. Por exemplo, se você se aposentou e recebe benefícios de aposentado, mas assume outro emprego com cobertura de saúde, a cobertura de aposentado se tornará secundária.

Regra do Aniversário

A regra do aniversário é seguida quando uma criança de pais casados tem cobertura de plano de saúde de ambos os planos dos pais. O pai com o mês e dia de aniversário mais cedo (ano excluído) é o pai que fornece cobertura primária ao seu filho. Se os pais tiverem o mesmo aniversário, o pai que teve o plano por mais tempo se torna o pai que fornece cobertura primária.

Regras de Separação/Divórcio

Uma separação legal ou divórcio adiciona outra complexidade ao processo de coordenação de benefícios. A menos que especificado no decreto de divórcio, tipicamente o pai que o tribunal estabeleceu como mais financeiramente responsável fornece cobertura primária à criança. Um pai recasado pode fornecer a cobertura secundária da criança e o plano do cônjuge pode fornecer um terceiro nível de cobertura.

Regras Medicare/Medicaid

Regras não-NAIC aplicam-se a pessoas com cobertura Medicare e Medicaid. Como regra geral, Medicare e Medicaid são secundários a qualquer outra cobertura que uma pessoa possa ter. As regras do seguro Medicaid são governadas no nível estadual e as regras do Medicare são determinadas no nível federal. Qualquer cobertura patrocinada pelo empregador é considerada primária aos planos Medicare e Medicaid.