Verificar Elegibilidade do Seguro Saúde: Guia para Prestadores e Beneficiários

A elegibilidade do beneficiário é importante tanto para o membro quanto para o prestador de serviços de saúde. Se o membro não tiver elegibilidade atual no momento do serviço, o plano de seguro saúde não cobrirá a conta do prestador. Para receber pagamento, os prestadores devem verificar a elegibilidade do membro antes de fornecer os serviços. A elegibilidade do membro pode mudar mensalmente, portanto, mesmo que um serviço tenha sido pré-autorizado, se o membro não for elegível no momento do serviço ou da consulta médica, a reclamação pode ser negada e o membro seria responsável pela conta.

Instruções

1. Ligue para o número de telefone do plano de saúde que está no verso do cartão de identificação do seguro do membro. Informe ao atendente que deseja verificar a elegibilidade do membro e forneça as informações do membro. Muitas seguradoras automatizam esse processo por meio de um sistema de resposta de voz interativo.

2. Verifique a elegibilidade do seguro saúde do membro online no site da seguradora. Muitas operadoras maiores têm portais separados para membros e prestadores fazerem login e verificar a elegibilidade. O usuário deve ter o nome do membro, data de birth e número de identificação do membro para concluir esta verificação.

3. Ligue para o sistema de recall de fax da companhia de seguros e selecione a opção de receber um fax com as informações de elegibilidade do membro. O sistema de recall de fax pode não estar disponível para todas as operadoras de seguro saúde. Os prestadores provavelmente estarão familiarizados com o processo de fax da operadora, se houver um disponível. Verifique os manuais do membro e do prestador para obter informações sobre este processo.

4. Observe atentamente o cartão de identificação do seguro saúde do membro, pois ele provavelmente contém a data de vigência da apólice. Os prestadores não devem confiar apenas neste método para verificar a elegibilidade, pois o cartão não indica uma data de término e o membro pode ter cancelado a cobertura a qualquer momento após a emissão do cartão.

5. Entre em contato com seu departamento de recursos humanos para verificar a data de vigência do seu seguro saúde, se você for um membro. Embora você possa ter se inscrito no seguro no momento da contratação, sua data de início da cobertura pode ser daqui a 30 a 90 dias, dependendo das políticas da sua empresa. O departamento de RH também pode fornecer uma data de término, que é a data em que a cobertura terminou e você não é mais elegível.