Como entender reembolsos de seguro de saúde

Complexidade dos reembolsos

Entender reembolsos de seguro de saúde é complicado se não está familiarizado com terminologia de faturação de saúde. Com cada reclamação (claim) submetida para pagamento (médica, dentária, saúde comportamental), o seu segurador gera um documento Explanation of Benefits (EOB). O EOB não é uma fatura mas explica serviços faturados e detalhes de reembolso. Deve ajudar a entender, mas se não o faz, o seu plano, consultório médico ou recursos comunitários ajudam.

Passos

1. Analise o EOB enviado em resposta a uma reclamação. Cada EOB contém: nome do médico/instalação/hospital, data do serviço, nome do serviço, honorários do médico, valor pago, valor devido. Explicação de recusa ou pagamento reduzido. Visite site do seu plano para ver EOB exemplo e explicação de cada item.
2. Ligue para o seu plano de saúde e peça explicação adicional. EOB contém nº telefone para questões/esclarecimentos.
3. Consulte o Summary Plan Description do seu plano. Contém info sobre serviços cobertos/excluídos. Administrador de benefícios deve fornecer cópia. Peça ao RH/departamento benefícios se não tem. Pode ter outras comunicações do plano com coberturas, franquias, co-pagamentos.
4. Pergunte a representante de faturação do seu médico/hospital para ajudar a explicar reembolso. Provavelmente o médico submeteu reclamação original; staff de faturação pode partilhar conhecimento sobre custos/pagamentos.
5. Contacte departamento de seguros do seu estado se não conseguir ajuda do plano ou materiais. Cada estado tem representantes para ajudar/redirecionar consumidores com questões sobre seguros.