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EPO vs. HMO: Entendendo Suas Opções de Seguro Saúde

Planos de Organização de Provedores Exclusivos (EPO) e Organização de Manutenção de Saúde (HMO) são dois planos de seguro saúde semelhantes. Ambos fornecem aos membros coberturas de saúde acessíveis controlando custos e serviços médicos. Existem diferenças entre as coberturas, que incluem custos de prêmio, disponibilidade de planos e tamanhos de rede que podem afetar as decisões de indivíduos e famílias comprando seguro saúde.

Características dos Planos

Ambos os planos funcionam com base em redes de provedores, ou seja, provedores de saúde são contratados para fornecer serviços médicos para membros a taxas com desconto em troca de negócios. Esses planos exigem que os membros permaneçam dentro de suas redes de provedores para receber benefícios do seguro e aproveitar os custos de serviço mais baixos. Como resultado, os membros não pagam franquias e pagam pequenos copagamentos para cuidados dentro da rede.

Considerações

Planos EPO e HMO exigem que os membros escolham Médicos de Cuidados Primários (PCPs), médicos responsáveis por coordenar as decisões médicas de seus pacientes. Os PCPs têm autoridade para encaminhar seus pacientes a outros médicos e especialistas para tratamentos, mas podem negar procedimentos médicos se forem considerados desnecessários. A disponibilidade desses planos também é uma consideração. Planos HMO, que cobriam 66 milhões de pessoas em todo o país em 2010, segundo a MCOL, editora de notícias de negócios de saúde, têm redes grandes, tornando-os menos capazes de atender áreas rurais onde os provedores podem ser poucos e distantes. EPOs, com suas redes menores, podem ser uma opção melhor.

Diferenças

Existem várias diferenças entre os dois planos que afetam tanto os membros quanto os provedores médicos.

• As redes de médicos dos planos EPO são menores do que as dos planos HMO.
• As taxas de prêmio dos planos EPO são geralmente mais baratas do que as dos planos HMO, segundo o site MedHealthInsurance.
• Isso pode ser parcialmente porque os provedores de saúde de ambos os planos são pagos de forma diferente. Por exemplo, provedores de saúde recebem pagamentos mensais regulares por paciente das seguradoras HMO, enquanto médicos contratados com planos EPO são pagos apenas após a realização de serviços médicos.

Aviso

Membros de planos HMO e EPO enfrentam o pagamento de todas as suas despesas médicas do próprio bolso se forem fora da rede para cuidados. No entanto, membros de HMO que recebem encaminhamentos de seus PCPs receberão cobertura total para essas visitas. Além disso, HMOs pagarão por visitas fora da rede sem encaminhamentos se forem consideradas emergências. Quanto a membros de EPO, além de não receberem nenhuma cobertura de seguro para consultas médicas fora da rede, eles receberão apenas benefícios parciais de seguro para cuidados de emergência recebidos fora da rede.