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Planos Médicos Tradicionais vs. Planos de Assistência Gerenciada (HMO, PPO): Escolha de Provedor, Pagamento e Geografia

1. Escolha de Provedor

• Tradicional: livre escolha de qualquer provedor.
• PPO: rede preferencial → taxa negociada. Fora da rede: perde taxa preferencial (paga mais).
• HMO: limitado a um provedor primário (PCP) que encaminha a especialistas da rede HMO. Fora da rede: você paga tudo.

2. Como Provedores São Pagos

• Tradicional: você paga sua parte (copay), franquia, e diferença se cobrança > "usual and customary" da seguradora.
• Managed Care: pagamento diferente: taxa negociada por período de contrato; capitation (valor fixo por paciente); ou taxa pré-negociada por serviço específico.

3. Restrições Geográficas

• Tradicional: limite amplo (ex: EUA inteiro).
• HMO: restrito à área de serviço do HMO (geografia específica).
• PPO: restrições iguais ou menores que HMO. Alguns permitem provedores in-network em outro estado nas férias (se rede ativa lá).

4. Papel do Encaminhamento (Referral) do Provedor Primário

• Tradicional: especialista também em fee-for-service.
• HMO: PCP encaminha para especialista da rede HMO. Encaminhamento é obrigatório para cobertura.
• PPO: similar — provedor da rede encaminha para outro especialista da rede; benefícios só assim.