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Como Escrever um Recurso Médico (Appeal) para Negativa de Sinistro

Recorrer de negativa de sinistro de seguro saúde pode ser irritante e desafiador. Taxa de erro de 7–10% no processamento de claims médicos, então algumas negativas são evidentes. Outras são mais difíceis. Taxa de sucesso do recurso pode chegar a 40–50% dependendo da qualidade da carta, vale o esforço (HealthSymphony.com).

O que você vai precisar

• Carta do médico
• Informações de prontuário médico
• Dicionário
• Manual de gramática

Instruções Passo a Passo

1. Cabeçalho

Data da redação da carta. Seu nome e endereço. Nome e endereço do departamento de revisão de sinistros da seguradora que negou o claim.

2. Saudação e Identificação

"Prezado Departamento de Revisão de Sinistros". 1ª frase: seu nome e números de identificação do plano (número de associado, grupo/apólice, ou número do sinistro). Inclua: data do serviço médico, custo do serviço, nome do provedor médico.

3. Motivo da Negativa

Declare o motivo da negativa conforme explicado na carta de negativa recebida. Use a redação exata que o plano usou.

4. Histórico da Doença

Breve histórico da doença que teve ou tem. Enfatize por que fez o tratamento em questão e por que era necessário no seu caso.

5. Argumento Contra a Negativa

Explique por que a decisão de negar foi errada. Exemplo: se seu provedor tem documentação de que enviou o claim no prazo, explique. Leia o manual do plano e tente usar a linguagem do plano ao explicar por que a negativa deve ser revertida.

6. Pedido Específico

Diga ao departamento o que quer que o plano faça. Ex: peça reconsideração do claim para pagamento total dentro de X dias. Mencione que contatará advogado ou departamento de seguros do estado se não reconsiderarem.

7. Anexos de Apoio

Inclua carta do seu médico/especialista com informações específicas do caso. Anexe informações de prontuário que apoiem sua posição: relatórios de radiologia/patologia, página de confirmação de envio eletrônico do claim, notas de evolução.

8. Fechamento

"Atenciosamente" + assinatura. Mencione anexos incluídos e liste suas informações de contato. Revise ortografia/gramática. Certifique-se de que a carta é concisa e clara.