Verificar Cobertura e Elegibilidade de Seguro de Saúde: Guia Completo

Membros ligam para seguradoras antes de ver um médico para garantir que seus serviços serão cobertos. O provedor participa do plano de saúde? Quais benefícios estão disponíveis? Provedores também ligam para determinar se um paciente está coberto. Seguradoras farão muitas perguntas antes de liberar informações sobre um paciente, pois são obrigadas a fazer isso pela HIPAA (Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Informações de Saúde de 1996).

Instruções

1. • 1

     Reúna informações. Tenha uma cópia do cartão de identificação do membro pronto. Se você é provedor, precisará do seu ID fiscal ou número NPI. Também precisará de informações pessoais de saúde (nome, data de nascimento, etc.) antes que a seguradora confirme benefícios ou elegibilidade.

   • 2

     Ligue para a seguradora. Informações de contato para provedores e membros estão listadas no verso do cartão de identificação do membro.

   • 3

     Especifique o motivo da ligação. Você é membro ou provedor? Está determinando benefícios ou verificando elegibilidade?

   • 4

     Confirme informações pessoais de saúde do paciente. Pedirão nome do membro, data de nascimento e número da apólice. Para a seguradora liberar informações, suas respostas devem corresponder aos registros deles.

   • 5

     Verifique elegibilidade. Este é o momento de perguntar ao representante se um paciente está coberto. Em que dia a cobertura se tornou efetiva? A apólice foi encerrada? Houve interrupções na cobertura do paciente?

   • 6

     Verifique benefícios. Pergunte ao representante se um procedimento ou medicamento específico é coberto. Este plano tem benefícios de cuidados de rotina? Autorizações prévias para um procedimento são necessárias?