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Coordenação de benefícios de seguros médicos

Coordenação de Benefícios

As seguradoras de saúde devem trabalhar em conjunto para processar reclamações feitas por pacientes cobertos por mais de uma apólice médica, para evitar pagamentos excessivos acidentais a médicos ou instalações. Com base em regras e diretrizes específicas para pacientes com mais de uma apólice, deve ocorrer uma coordenação de benefícios para disseminar corretamente informações e pagamentos. Uma comunicação clara e oportuna entre as seguradoras é essencial para o processamento preciso e eficiente de tais reclamações.

A Regra do Aniversário

As suas reclamações são processadas primeiro pela sua própria apólice médica, a seguradora primária. Qualquer saldo remanescente é transferido para o próximo plano que o cobre, a seguradora secundária. No entanto, para dependentes cobertos por dois planos, as seguradoras usam a "regra do aniversário" para determinar qual apólice é primária e qual é secundária. O plano que cobre o pai cujo aniversário ocorre mais cedo no ano civil é sempre o primário. Se permanecer algum saldo após o plano primário pagar a sua parte da reclamação, a reclamação vai para a seguradora secundária, que paga o saldo até ao máximo disponível sob as disposições dessa apólice.

Cônjuges Divorciados

Filhos de cônjuges divorciados podem encontrar-se cobertos por dois, três ou até quatro planos de seguro de saúde se cada pai natural se voltar a casar com alguém que também mantenha cobertura familiar. Nestes casos, o plano que cobre o pai natural com custódia residencial paga primeiro. Se permanecer saldo, este é transferido para o plano que cobre o novo cônjuge do pai com custódia. Se por acaso ainda permanecer saldo após o plano do padrasto/madrasta pagar, essa reclamação é encaminhada para a apólice do outro pai natural não custodial.

Enteados

Como descrito anteriormente, reclamações para enteados cobertos por múltiplos planos são primeiro processadas através da apólice que cobre o pai com custódia residencial, depois através da apólice que cobre o novo cônjuge desse pai. Apenas se ainda permanecer saldo após os planos primário e secundário pagarem, a reclamação é encaminhada para a cobertura do outro pai natural.