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Como Funcionam as Franquias em Planos PPO (Preferred Provider Organization)

Franquias variam entre Organizações de Provedores Preferenciais (PPOs), mas geralmente paga os valores da franquia diretamente ao seu provedor médico no momento em que recebe o serviço. O seu segurador de saúde ou dentário recebe sinistros do seu provedor indicando quanto pagou para a sua franquia, e o seu valor devido para esse ano é reduzido.

Noções Básicas de PPO

Um PPO é um arranjo contratual de três partes que inclui o segurador, provedores e membros. Seguradores contratam com provedores médicos que concordam com taxas contratadas em troca de inclusão na rede do segurador. Membros beneficiam de cobertura de saúde mais acessível selecionando provedores dentro da rede.

Noções Básicas de Franquia

Uma franquia é uma das despesas diretas comuns que pessoas seguradas são esperadas a pagar. Outras são co-seguros e co-pagamentos. Franquias são valores que o segurado deve pagar antes de benefícios serem pagos. Alguns planos de seguro têm franquias gerais que se aplicam a todos os tipos de tratamento. Outros têm franquias aplicadas a certos tipos de cobertura. Por exemplo, alguns planos de seguro anexam franquias a emergências hospitalares ou tratamentos cirúrgicos.

Processo de Franquia PPO

Franquias PPO são frequentemente pagas no ponto de serviço. Uma característica comum de seguro PPO é que membros geralmente não estão envolvidos no processo de sinistros. Provedores submetem sinistros diretamente ao segurador. Tipicamente, quando uma marcação ou tratamento médico é agendado, um gestor de faturação ou rececionista com o provedor verifica o seu seguro para determinar taxas contratadas e as suas franquias, co-seguros e co-pagamentos. Se deve uma franquia, é informado disto e geralmente solicitado a apresentar pagamento no momento do serviço.

Outros Insights

Se tem uma franquia de 250 dólares em procedimentos baseados em hospital e as taxas totais são 4.000 dólares, a sua franquia e qualquer co-seguro ou co-pagamento são cobrados ou faturados a si no ponto de serviço. O saldo restante é submetido ao segurador para pagamento. Atingiu a sua franquia para esse ano. No ponto de renovação anual da sua cobertura, o requisito de franquia recomeça.