Como Escrever Notas de Progresso no Formato SOAP: Guia Passo a Passo

Subjetivo (S)

Conte a história da perspectiva do paciente. Quem é ele? Como pode ser melhor descrito em sua condição atual?
Registre a queixa principal do paciente. Detalhe como o paciente descreve seus sentimentos. Não omita nada, pois tudo pode ser importante.
Liste a queixa específica do paciente. Surgiu repentinamente ou houve sinais de alerta? Ele se feriu? Se sim, como e quando? Onde estava? Houve algo feito no momento da lesão ou incidente para melhorar ou alterar os sintomas?
Inclua o histórico médico pregresso do paciente. Importante porque um evento aparentemente não relacionado pode levar a outro. Se a queixa principal é depressão, um trauma craniano ou episódio prévio de depressão é pertinente.
Liste quaisquer medicamentos que ele esteja tomando ou tenha parado de tomar recentemente.

Dê sua perspectiva. Qual foi sua primeira impressão? Ele parecia alerta e capaz de responder? A história fez sentido? Se esteve no local, qual sua impressão do incidente?
Registre com precisão seus sinais vitais (ou, no caso de consulta mental, um registro de sua condição mental atual).
Liste achados do exame físico, se a queixa for física. Se for mental, anote o que encontrar ao passar tempo com o paciente.
Registre observações gerais, como comportamento do paciente, comportamento e condição de acompanhantes, como está vestido, ou se parece sob influência de drogas ou álcool.

Determine suas conclusões baseadas no encontro inicial com este paciente.
Liste seu diagnóstico provável e alternativas que tenham ocorrido a você.
Sintetize as informações objetivas e subjetivas sobre o paciente, mantendo-o breve.

Desenvolva um plano de ação. Qual o próximo passo no tratamento?
Auxilie no próximo passo. Se necessário, encaminhe a um especialista ou agende consulta de acompanhamento.
Desenhe a abordagem que usará com este paciente e liste por que escolheu essa via.