Sangramento Abundante na Menopausa: Miomas vs. Outras Causas e Condutas

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Sangramento Abundante na Menopausa: Miomas vs. Outras Causas e Condutas

Sangramento na menopausa: NUNCA é normal

Definição: Qualquer sangramento genital após 12 meses de amenorreia (menopausa confirmada) é sangramento pós-menopausa (SPM) e **deve ser investigado**. Na perimenopausa (transição), sangramentos irregulares/abundantes são comuns, mas padrões específicos exigem avaliação.

Miomas uterinos (Leiomiomas) na perimenopausa/menopausa

Epidemiologia e comportamento

Tumores benignos de músculo liso uterino. 70-80% mulheres até 50 anos.
Dependentes de estrogênio/progesterona para crescimento.
Na perimenopausa: Flutuações estrogênicas (picos altos) podem estimular crescimento temporário e sangramento abundante (HMB).
Na menopausa/pós-menopausa: Queda sustentada de estrogênio → miomas geralmente **involuem (encolhem)**. Sangramento *devido a miomas* torna-se **raro** após menopausa estabelecida.
Miomas submucosos (FIGO 0,1,2) = maior associação com HMB.

Sintomas de miomas

Sangramento menstrual abundante/prolongado (HMB) - principal
Dor/pressão pélvica, peso
Sintomas urinários (frequência, urgência, retenção) - miomas anteriores/grandes
Sintomas intestinais (constipação, tenesmo) - miomas posteriores
Dor aguda (degeneração mioma - "red degeneration" na gravidez; torsão pedículo)
Infertilidade/abortamento (miomas submucosos/intramurais distorcendo cavidade)
Muitas mulheres: **assintomáticas**

Outras causas de sangramento abundante na perimenopausa/menopausa (MAIS COMUNS que miomas na pós-menopausa)

1. Sangramento Uterino Disfuncional (SUD) / Hiperplasia Endometrial

Mecanismo: Ciclos anovulatórios crônicos → estrogênio contínuo sem oposição progestacional → proliferação endometrial excessiva → descamação irregular/abundante.
Hiperplasia endometrial: Proliferação glandular anormal. Classificação OMS 2014: Hiperplasia sem atipia vs. com atipia (EIN - Neoplasia Intraepitelial Endometrial). Atipia = risco significativo de progressão para câncer endometrial (tipo endometrioide).
Fatores risco: Obesidade (aromatase → estrogênio periférico), SOP, nuliparidade, tamoxifeno, terapia estrogênica não oposta, síndrome Lynch.

2. Atrofia Endometrial / Vaginal (Síndrome Geniturinária da Menopausa - GSM)

Queda estrogênio → epitélio vaginal/endometrial fino, frágil, vascularizado → sangramento de contato (pós-coito), spotting espontâneo.
Muito comum na pós-menopausa. Tratável com estrogênio vaginal de baixa dose.

3. Terapia Hormonal da Menopausa (THM) - Sangramento de privação/escape

Regime cíclico/sequencial: sangramento mensal esperado ("falso menstrual").
Regime contínuo combinado: spotting/escape nos primeiros 6 meses (comum). Persistência > 6 meses → investigar.
Dose inadequada (baixa ou alta), adesão irregular.

4. Pólipos endometriais/cervicais

Crescimentos benignos pediculados. Causam sangramento intermenstrual, pós-coito, SPM. Diagnóstico: histeroscopia/US histerosonografia. Tratamento: histeroscopia cirúrgica (polipectomia).

5. Neoplasias ginecológicas (devem ser EXCLUÍDAS)

Câncer endometrial: Mais comum ginecológico países desenvolvidos. Idade média 60-65a. **SPM = sinal de alerta #1**. Risco: obesidade, HTA, diabetes, nuliparidade, SOP, tamoxifeno, Lynch, terapia E não oposta.
Câncer de colo uterino: Sangramento pós-coito, intermenstrual. Rastreamento (Papanicolau/HPV) essencial.
Câncer ovariano/trompa: Raro causa sangramento uterino, mas possível.
Sarcoma uterino: Raro (<1% tumores uterinos). Crescimento rápido, dor, massa. Suspeita se mioma "cresce" na pós-menopausa.

6. Outras causas

Distúrbios coagulação (von Willebrand, anticoagulantes)
Doença hepática/renal avançada
Infecções (endometrite, cervicite)
Trauma / corpo estranho

Algoritmo diagnóstico para sangramento anormal (Perimenopausa / Pós-menopausa)

Histórico + Exame físico (espéculo + toque): Origem uterina vs. cervical vs. vaginal vs. urinária/retal.
β-hCG (se idade fértil/perimenopausa)
Ultrassonografia Transvaginal (US-TV): **1ª linha imagem.**
- Espessura endometrial (EE): **Pós-menopausa sem THM: ≤ 4 mm = baixo risco câncer (VPP ~96%). > 4 mm → investigar.** Com THM contínua: ≤ 5-8mm debatido.
- Miomas (mapeamento FIGO), adenomiose, pólipos (lesões hiperecogênicas focais), líquido endometrial.
Histeroscopia diagnóstica + Biópsia endometrial (Pipelle® / Tao Brush®): **Padrão-ouro diagnóstico tecidual.** Indicada se: EE > 4mm (pós-menopausa), EE > 12-16mm (perimenopausa c/ sangramento anormal), sangramento persistente/recorrente, fatores risco câncer, US suspeito (pólipo, lesão focal).
Citologia cervical / Teste HPV: Rastreamento concomitante se não atualizado.

Tratamento dirigido por causa

Fatores de risco para miomas (e sangramento associado)

Raça: Mulheres negras 2-3x maior risco, início mais precoce, miomas maiores/múltiplos, mais sintomas.
Genética: Histórico familiar 1º grau = 2-3x risco.
Obesidade: IMC > 30 = 2-3x risco (estrogênio periférico, inflamação, IGF-1).
Nuliparidade / Idade > 30 anos / Menarca precoce / Vitamina D baixa / Uso ACO (protetor).

Complicações dos miomas (foco perimenopausa)

Anemia ferropriva severa (fadiga, dispneia, taquicardia, insuficiência cardíaca de alto débito)
Impacto qualidade vida (trabalho, social, sexual)
Gravidez: abortamento, parto prematuro, apresentação anômala, cesariana, hemorragia pós-parto (se miomas grandes/cavidade)
Raro: Transformação maligna (leiomiossarcoma) < 0,1-0,5%. Suspeita: crescimento rápido pós-menopausa, necrose/hemorragia em RM, LDH elevado.

Mensagem final: Sangramento abundante na perimenopausa é frequente e tratável. Na pós-menopausa, **qualquer sangramento exige investigação imediata para excluir câncer endometrial**. Miomas são causa comum na perimenopausa, mas **raramente causam sangramento na pós-menopausa estabelecida** (involuem). A avaliação ginecológica com US-TV e histeroscopia/biópsia quando indicado é o padrão-ouro. Não espere. Não se automedique.

Consulte ginecologista imediatamente se sangramento pós-menopausa ou sangramento anormal perimenopausa.

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Causa	Tratamento 1ª linha	Opções adicionais
Miomas submucosos (FIGO 0,1,2)	Histeroscopia cirúrgica (ressecção/morcelamento)	DIU LNG (se mioma <3cm, cavidade <10cm), ACO, Agonista GnRH pré-op, EAU (se múltiplos/grandes), Miomectomia
Miomas intramurais/subserosos sintomáticos	DIU LNG 52mg (controla HMB), ACO, Ácido tranexâmico, AINEs	EAU, Miomectomia, Histerectomia (refratários)
Hiperplasia s/ atipia	Progestina (DIU LNG 52mg = 1ª linha >90% regressão; ou MPA 10mg/d 14d/mês; ou Noretisterona 10-15mg/d contínuo)	Controle US/biópsia 3-6m. Perda peso se obesa.
Hiperplasia c/ atipia (EIN)	Histerectomia (laparoscópica/vaginal) = curativa. Linfadenectomia se suspeita invasão.	Se preservação fertilidade/recusa cirurgia: DIU LNG + biópsias seriadas 3/3m (alto risco progressão, requer adesão estrita + aconselhamento oncológico).
Atrofia endometrial/vaginal (GSM)	Estrogênio vaginal baixa dose (creme, comprimido, anel - Femring)	Lubrificantes/hidratantes não hormonais, Ospemifeno, Prasterona (DHEA vaginal)
Pólipos	Histeroscopia cirúrgica (polipectomia)	Observação se assintomáticos/pequenos
Câncer endometrial	Histerectomia total + BSO + Estadiamento cirúrgico (linfonodos sentinela/pélvicos/para-aórticos) ± Radioterapia/Quimioterapia adjuvante	Equipe onco-ginecológica especializada
Sangramento por THM contínua (>6m)	Reavaliar dose/adesão → Aumentar progestina / Trocar via (transdérmica) / Histeroscopia+biópsia	Mudar para regime cíclico se preferir sangramento programado