Coágulos Sanguíneos na Perimenopausa: Causas, Avaliação e Tratamento
O que é perimenopausa?
A perimenopausa (transição menopausal) é o período de 2 a 8 anos antes da menopausa (última menstruação espontânea confirmada após 12 meses de amenorreia). Caracteriza-se por flutuações hormonais erráticas: estrogênio oscila (picos altos e vales baixos), progesterona diminui (ciclos anovulatórios), FSH eleva progressivamente. Início típico: final dos 30s/início dos 40s. Menopausa média: 51 anos.
Coágulos menstruais: o que são e quando são normais
Coágulos menstruais são agregados de fibrina, células sanguíneas e tecido endometrial que se formam quando o fluxo é intenso e rápido, superando a capacidade dos anticoagulantes naturais (plasminogênio, antitrombina, proteína C/S) de manter o sangue fluido. Pequenos coágulos (≤ 2,5 cm / moeda de 1 real) nos dias de fluxo intenso são fisiológicos.
Por que coágulos aumentam na perimenopausa?
1. Desequilíbrio hormonal: Estrogênio não oposto
Ciclos anovulatórios → sem corpo lúteo → sem progesterona. Estrogênio contínuo estimula proliferação endometrial excessiva → endométrio mais espesso → descamação mais abundante → fluxo mais intenso → coágulos.
2. Miomas uterinos (leiomiomas)
Prevalência ~70-80% aos 50 anos. Miomas submucosos/intramurais distorcem cavidade uterina, aumentam área endometrial, interferem na contratilidade uterina → sangramento abundante (HMB) + coágulos.
3. Adenomiose
Endométrio ectópico no miométrio → útero aumentado, globoso, dismenorreia progressiva, sangramento intenso com coágulos. Comum 40-50 anos.
4. Hiperplasia/ Pólipos endometriais
Estímulo estrogênico crônico sem oposição progestacional → hiperplasia (simples/atípica) ou pólipos → sangramento irregular/abundante.
5. Sangramento uterino disfuncional (SUD)
Diagnóstico de exclusão: sangramento anovulatório sem causa orgânica identificável.
6. Outras causas
- Abortamento espontâneo: Coágulos + tecido acinzentado (vilo coriônico). β-hCG positivo. Emergência se sangramento abundante.
- Distúrbios de coagulação: Doença de von Willebrand (comum, subdiagnosticada), trombocitopenia, anticoagulantes.
- Medicamentos: Anticoagulantes, antiagregantes, alguns fitoterápicos.
- DIU de cobre: Aumenta fluxo menstrual e coágulos.
- Endometrite crônica
Avaliação diagnóstica (passo a passo)
- Histórico detalhado: Padrão sangramento (calendário/app), tamanho/frequência coágulos, anemia, dor, medicações, histórico familiar coagulopatias.
- Exame físico: Geral, ginecológico (útero aumentado? mobilidade?)
- Exames laboratoriais iniciais:
- β-hCG (descartar gravidez/aborto)
- Hemograma (anemia, plaquetas)
- Coagulograma (TP, TTPA, fibrinogênio) + dosagem de von Willebrand se sangramento intenso desde menarca
- TSH, prolactina
- Ferritina
- Ultrassonografia pélvica/transvaginal: 1ª linha imagem. Avalia: miomas (número, tamanho, localização FIGO), adenomiose (sinais sugestivos), espessura endometrial, pólipos, ovários.
- Histeroscopia diagnóstica + biópsia endometrial: Se sangramento persistente, espessura endometrial > 12mm (pós-menopausa) ou > 16mm (perimenopausa com sangramento anormal), >45 anos, fatores risco câncer endometrial (obesidade, SOP, nuliparidade, tamoxifeno, síndrome Lynch).
- RM pélvica: Se planejamento cirúrgico complexo (miomectomia) ou diagnóstico duvidoso US.
Tratamento: personalizado por causa, gravidade e desejo reprodutivo
1. Tratamento médico (1ª linha para a maioria)
| Opção | Mecanismo | Indicação principal | Contraindicações principais |
|---|---|---|---|
| DIU Levonorgestrel 52mg (Mirena) | Progestina local → atrofia endometrial, anti-inflamatório | HMB por miomas < 3cm cavidade, adenomiose, SUD. 1ª linha NICE/FIGO. Contraceptivo. | Cavidade uterina muito distorcida, infecção ativa, câncer ginecológico |
| ACO combinados (estrogênio+progestina) | Regulam ciclo, atrofia endometrial, reduzem fluxo 40-50% | Perimenopausa sem contraindicação estrogênio. Também tratam ondas de calor. | Fumantes >35a, TEV, enxaqueca c/ aura, HTA não controlada, obesidade mórbida |
| Progestina isolada (Noretisterona 5-15mg/dia d5-25 ou contínuo; Acetato de medroxiprogesterona; Dienogesto) | Atrofia endometrial, opõe estrogênio | Se estrogênio contraindicado. Dienogesto específico para endometriose/adenomiose. | Sangramento irregular/escape comum no início |
| Ácido tranexâmico (1g VO 6/6h x 4-5 dias/ciclo) | Antifibrinolítico - estabiliza coágulo | HMB agudo, qualquer causa. Não hormonal. | Histórico TEV, trombofilia, insuficiência renal grave |
| AINEs (Mefenâmico 500mg 6/6h ou Ibuprofeno 600mg 6/8h nos dias fluxo) | Inibem prostaglandinas → vasoconstrição + reduzem fluxo 20-30% | Dismenorreia + HMB. Adjuvante. | Úlcera péptica, DRC, AAS sensibilidade, anticoagulação |
| Agonistas GnRH (Leuprolida/Goserelina) + Add-back (Tibolona/Baixa dose E2+P4) | Supressão ovariana → amenorreia → redução miomas | Pré-operatório miomectomia/EAU. Ponte para menopausa. Máx 6-12 meses c/ add-back. | Osteoporose, sintomas menopáusicos severos sem add-back |
| Antagonista GnRH (Elagolix/Relugolix) + Add-back | Supressão ovariana reversível rápida | HMB por miomas (aprovado FDA/EMA). Uso até 24 meses c/ add-back. | Osteoporose, hepatopatia, TEV |
