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Sepse Urinária: Sintomas, Tratamento e Atendimento de Urgência

Definição e Gravidade

Sepse urinária (urosepsis) é disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta desregulada do hospedeiro a infecção do trato urinário. Origina-se tipicamente de pielonefrite obstrutiva (cálculo + infecção), prostatite aguda, abscesso prostático/renal, ou ITU complicada em hospedeiro vulnerável. Emergência médica — mortalidade 20-40% se choque séptico.

Sinais de Alerta (qSOFA / SEPSIS-3)

• Febre alta (>38,3°C) ou hipotermia (<36°C).
• Taquinia (>90/min) / Taquipneia (>22/min).
• Pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg / MAP ≤ 65 mmHg.
• Alteração do estado mental (confusão, letargia).
• Leucocitose > 12.000 ou leucopenia < 4.000; desvio à esquerda (>10% bastonetes).
• Lactato sérico > 2 mmol/L (hipoperfusão tecidual).
• PCR / PCT (procalcitonina) elevados.

Agentes Etiológicos Mais Frequentes

• Gram-negativas (70-80%): E. coli (50-60%), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa.
• Gram-positivas: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (especialmente se cateter/prostético), Staphylococcus epidermidis.
• Fungos: Candida spp. (cateterismo prolongado, imunossuprimidos, antibioticoterapia prévia).
• Multirresistentes (MDR/XDR): ESBL, carbapenemase (KPC, NDM), VRE — cada vez mais comuns.

Manejo Imediato (Pacote "Sepsis-6" / "Hour-1 Bundle" — SSC 2021)

1. Medir lactato (repetir se > 2).
2. Hemoculturas (2 pares) ANTES de antibiótico + urocultura + culturas de outros sítios se indicado.
3. Antibiótico empírico de amplo espectro IV DENTRO DE 1 HORA:
   • Comunitária sem fatores de risco MDR: Ceftriaxona 2g EV +/- Gentamicina 5-7 mg/kg EV.
   • Risco MDR (hospitalar, antibioticoterapia prévia, viagem, cateter): Piperacilina-tazobactam 4,5g EV 6/6h OU Meropenem 1g EV 8/8h OU Cefepima 2g EV 8/8h.
   • Suspeita de Enterococcus / Staph. aureus: adicionar Vancomicina 15-20 mg/kg EV 8-12/12h.
   • Alergia grave a betalactâmicos: Aztreonam + Aminoglicosídeo + Vancomicina OU Fluoroquinolona (se sensível local) + Vancomicina.
4. Reposição volêmica agressiva: Cristalóide 30 mL/kg nas primeiras 3h (ajustar a resposta hemodinâmica).
5. Vasopressores se hipotensão persistente após volêmica: Norepinefrina 1ª linha (alvo MAP ≥ 65 mmHg).
6. Controle de foco (source control) URGENTE: drenagem da obstrução (duplo J percutâneo / nefrostomia percutânea / cistostomia suprapúbica / RTU de próstata / drenagem de abscesso). Sem controle de foco, antibióticos falham.

Monitoramento e Ajuste

• Reavaliação clínica/hemodinâmica/laboratorial a cada 4-6h nas primeiras 24-48h.
• Desescalonamento antibiótico em 48-72h baseada em culturas/sensibilidade + evolução clínica.
• Duração total: 7-14 dias (ajustar a foco controlado, resposta clínica, imunossupressão).
• Suporte de órgãos: ventilação mecânica, diálise (RRT), transfusão se Hb < 7 g/dL.

Complicações

• Choque séptico refratário, DIC, insuficiência renal aguda (necessidade de diálise), SDRA, trombose venosa profunda, íleo paralítico, miopatia crítica.

Prevenção

• Tratamento precoce e adequado de ITU / pielonefrite.
• Remoção precoce de cateteres vesicais desnecessários.
• Controle de obstruções (cálculos, HPB, estenoses).
• Vacinação (pneumocócica, influenza) em grupos de risco.
• Controle glicêmico em diabéticos.

Mensagem Final

Tempo = Rim = Vida. Suspeita de sepse urinária → ative protocolo de sepse, inicie antibióticos EV em < 1h, providencie drenagem urinária de emergência se obstrução. Encaminhe para UTI. Atraso de 1h no antibiótico aumenta mortalidade em ~8%.